富黏液型涎腺导管癌1例

户燕姣，林东亮，管静静，邹玉玮，谷海燕

患者女性，68岁，因左侧腮腺区肿物1年入院。1年前出现左眼无法闭合、嘴角歪斜，半年前发现左侧腮腺区有一约花生米大小肿物，增长迅速伴疼痛。入院后查体：左侧耳垂前下方扪及一质硬包块，活动度欠佳。B超示左侧腮腺内见低回声区，大小4.0 cm×3.7 cm×3.0 cm，形态不规则，边界不清。

病理检查眼观：涎腺组织1个，大小5.5 cm×5.5 cm×4.0 cm，切面见一肿物，大小3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，灰白色质硬，部分为胶冻样外观，边界不清。镜检：肿瘤组织中见大量细胞外黏液；肿瘤细胞呈簇状、管状、筛状及微乳头状漂浮于黏液湖中(图1)；局灶见普通型涎腺导管癌(salivary duct carcinoma, SDC)及导管内癌成分(图2)；瘤细胞体积大，胞质丰富，核多形，核仁明显，核分裂象易见；见脉管癌栓及神经侵犯。免疫表型：GATA3(图3)、GCDFP-15(图4)和AR均阳性，ER、PR和HER-2等均阴性。

图1 肿瘤细胞巢漂浮于黏液湖中 图2 局部见导管内癌成分图3 肿瘤细胞GATA3呈胞核阳性，EnVision法 图4 肿瘤细胞GCDFP-15呈胞质阳性，EnVision法

病理诊断：(左侧腮腺)富黏液型涎腺导管癌(mucin-rich variant of salivary duct carcinoma, mSDC)。患者术后未行放、化疗。随访6个月余，未见复发、转移。

讨论SDC属于高度恶性肿瘤，具有局部复发、淋巴结及远处转移风险。好发于中老年人，男女比约4 ∶1，好发于腮腺，常表现为快速生长的肿块，可伴神经侵犯症状。本例患者在起病初期即出现了面神经受累症状。

形态学上与乳腺浸润性导管癌相似，其变异型有乳头状、微乳头状、肉瘤样、富黏液型、嗜酸细胞型及基底样型等[1]。其中mSDC罕见，2003年Simpson等[2]首次报道4例mSDC，迄今为止仅国外文献报道了10余例[3-8]，有文献报道其可发生于肺[9]。文献报道[3-8]的13例mSDC中男性8例，女性5例，年龄24～84岁(中位54岁)，发生于腮腺2例，颌下腺4例，口底3例，腭部3例，咽旁1例。其中10例为原发性，3例发生于多形性腺瘤的基础之上，组织学以大量黏液为特征。黏液成分为2%～95%，有学者将黏液成分>50%作为诊断该亚型的标准[8]。本例mSDC 95%以上的成分为黏液湖，局灶见SDC和导管内癌成分，全身检测未发现乳腺等部位病变，支持病变为原发癌。

免疫表型：CK7、AR、GCDFP-15、GATA3、HER-2均阳性，ER、PR均阴性。文献报道[3-8]的13例mSDC中，10例CK7、GCDFP-15阳性，7例HER-2阳性，8例AR阳性，并有1例HER-2基因扩增。本例与文献报道一致，但HER-2阴性，FISH检测亦未见扩增。

鉴别诊断：(1)黏液腺癌与黏液性囊腺癌，其与mSDC不同，黏液腺癌细胞较一致，黏液性囊腺癌呈被覆黏液上皮的囊状结构。mSDC中GCDFP-15、AR阳性可资鉴别。(2)黏液表皮样癌：高分量蛋白阳性，PAS染色示细胞内黏液，分子检测CRCT1-MAML2易位可资鉴别。(3)涎腺高级别导管内癌，WHO(2017)涎腺肿瘤分类提出该肿瘤异型明显，粉刺型多见，管周肌上皮存在，缺乏间质浸润，可资鉴别。(4)转移性黏液腺癌，尤其是发生于乳房、结直肠者。激素受体表达多支持源于乳腺，涎腺癌多呈CK7阳性,CK20阴性，而结直肠癌与之相反，可资鉴别。

SDC恶性程度高，60%～80%的患者通常在5年内死亡，约33%的患者出现局部复发或远处转移[10]。文献报道[3-8]的13例mSDC中，3年病死率为38%(5/13)，复发转移率为15%(2/13)。手术切除及颈部淋巴结清扫是首选治疗，术后可辅以放、化疗。伴有AR阳性、HER-2扩增可行抗雄激素或靶向治疗。本例行手术切除及颈部淋巴结清扫术，术后未行放、化疗，随访6个月余，未见复发、转移。