急性脑梗死病人rt-PA静脉溶栓后出血转化风险评估量表的预测价值

冀书娟，康 康，柴 源，李 浩

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)目前已成为致死、致残率最高的脑血管疾病之一，给家庭及社会带来极大负担[1]。近年来，以重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为代表的静脉溶栓治疗已被广泛用于ACI病人急救治疗，在增加近远期临床获益方面显现出良好优势；但溶栓后出血事件尤其是症状性颅内出血严重限制了该方案的临床应用[2]。症状性颅内出血评估主要根据以下两个方面：影像学观察到颅内出血和出血继发症状加重。有报道显示ACI病人症状性颅内出血发生率为2%～6%，已成为导致溶栓后早期死亡的主要原因[3]。如何快速、准确地预测ACI病人静脉溶栓后出血转化风险以有效预防症状性颅内出血发生已成为医学界关注的热点问题。本研究回顾性分析我院2015年1月—2020年1月收治的行rt-PA静脉溶栓的147例ACI病人的临床资料，旨在探讨ACI病人rt-PA静脉溶栓后出血转化风险评估量表的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年1月—2020年1月收治的行rt-PA静脉溶栓ACI病人147例的临床资料。纳入标准：①临床确诊ACI[4]；②发病4.5 h内接受静脉溶栓治疗；③rt-PA剂量0.9 mg/kg；④年龄18～80岁。排除标准：①静脉溶栓禁忌证；②静脉溶栓后桥接动脉溶栓或取栓；③未完成规定剂量溶栓；④临床资料不全。研究方案设计符合《赫尔辛基宣言》，且病人或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 查阅病历，记录病人年龄、性别、既往史、服用药物情况、实验室检查指标、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、发病至接受溶栓治疗时间及Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)等。出血转化风险量表遵循卒中超早期简便易行为准则，采用HAT、SEDAN、SPAN-100、SITS、THRIVE、GRASPS及MSS量表。静脉溶栓后出血转化风险量表评估由接诊神经内科医生完成评估，并由高年资神经内科医生统一校对录入。

1.2.2 出血转化评估 静脉溶栓前和溶栓后24～36 h内行CT检查；颅内出血判定标准为溶栓后24～36 h内头颅CT证实颅内出血灶。症状性颅内出血判定标准包括NINDS、ECASSⅡ、SITS标准3类；其中，NINDS指溶栓后24～36 h内出现任何类型出血且伴NIHSS评分增加≥1分；ECASSⅡ指溶栓后24～36 h内出现任何类型出血且伴NIHSS评分增加≥4分；SITS指溶栓后24～36 h内梗死灶或远隔部位出现脑实质血肿形成2(PH2)型脑实质血肿伴NIHSS评分增加≥4分[5]。

2 结 果

2.1 前循环和后循环梗死病人临床资料比较 前循环梗死病人伴心房颤动比例、基线NIHSS评分均明显高于后循环梗死病人(P<0.05)；前循环梗死病人ASPECTS评分明显低于后循环梗死病人(P<0.01)。详见表1。

表1 前循环和后循环梗死病人临床资料比较

2.2 不同出血转化风险评估量表预测价值分析 ROC曲线分析结果显示，SEDAN量表预测NINDS、ECASSⅡ及SITS症状性颅内出血曲线下面积(AUC)最大(P<0.05)，最佳截断值分别为1.61，1.64，1.69；而SPAN-100量表预测症状性颅内出血AUC最低，同时与NINDS症状性颅内出血有关(P<0.05)，但ECASSⅡ症状性颅内出血和SITS 症状性颅内出血无相关性(P>0.05)。此外，NINDS、ECASSⅡ及SITS定义下症状性颅内出血中HAT量表评分模型拟合度较差(P<0.05)。详见表2。

表2 不同出血转化风险评估量表预测价值分析

2.3 出血转化风险评估量表预测价值分析 回归分析结果显示，前循环梗死病人HAT、SEDAN、SITS、THRIVE、GRASPS及MSS量表评分均与NINDS、ECASSⅡ症状性颅内出血有相关性(P<0.05)；后循环梗死病人以上量表与NINDS、ECASSⅡ及SITS症状性颅内出血均无相关性(P>0.05)。详见表3。

表3 不同量表与ACI病人rt-PA静脉溶栓后症状性颅内出血的关系

3 讨 论

本研究对临床常用症状性颅内出血预测量表预测价值进行比较，证实SPAN-100对于行rt-PA静脉溶栓ACI病人的预测价值最低；同时尽管对于症状性颅内出血判定标准存在差异，SEDAN量表能够更为准确评估症状性颅内出血发生风险。此外本研究还分析了不同量表与前后循环梗死症状性颅内出血发生的相关性，认为本研究纳入症状性颅内出血最为常用预测量表无法用于后循环梗死人群症状性颅内出血预测。

已有研究显示，STPI、DRAGON及ASTRAL量表主要被用于预测ACI病人静脉溶栓后临床结局[6]；而iScore量表评估需参考详细既往疾病史，对于急诊入院病人往往无法获得充分资料，故本次研究中未纳入以上量表。本研究纳入147例病人中NINDS、ECASSⅡ及SITS定义症状性颅内出血发生率分别为8.2%、6.1%、4.8%；其中，NINDS和ECASSⅡ定义症状性颅内出血发生率与既往报道[7]结果相符，而SITS定义症状性颅内出血发生率高于以往文献报道[7]。SITS定义症状性颅内出血标准为脑实质血肿出现且NIHSS评分增加≥4分。有报道认为SITS 定义症状性颅内出血标准与NINDS和ECASSⅡ相比，不同研究间一致性最低[8]，这在一定程度上解释本研究中不同标准定义症状性颅内出血发生率差异的原因；而ECASSⅡ标准一致性最高，不同评估者报道差异最小。

以往研究证实，静脉溶栓后症状性颅内出血发生与年龄、脑卒中严重程度、基线血糖、基线血压、心力衰竭、心房颤动及肾功能密切相关[9]。ACI病人症状性颅内出血相关危险因素间往往存在相互影响，导致单一指标预测价值局限；针对这一情况有学者认为可参考相关出血转化量表综合指导溶栓方案制定，同时认为NIHSS评分和梗死面积与ACI病人症状性颅内出血发生关系密切，且NIHSS评分可准确预测出血转化风险[10]。另一项研究证实，静脉溶栓后ACI病人，如NIHSS评分为5～10分致死性症状性颅内出血发生率为2%，而NIHSS评分>21分人群这一比例可达7%[11]。本次研究证实SEDAN量表预测出血转化风险价值最高，这可能与该量表纳入脑卒中严重程度或梗死面积有关。

本研究选择量表中以SPAN-100量表包含参数最少，即年龄和基线NIHSS评分。有研究报道显示SPAN-100量表NINDS定义症状性颅内出血AUC为0.75[12]，但本次研究仅为0.57，可能原因为：SPAN-100量表基于NINDS研究，仅通过回顾312例病人资料进行验证；同时NINDS研究中病人发病至接受静脉溶栓时间均<3 h，且大部分在1.5 h内[13]，而本次研究中这一时间较NINDS研究更长。SEDAN量表参数包括年龄、基线NIHSS评分、空腹血糖、CT梗死征象及脑部动脉高密度征，有研究采用该量表预测ECASSⅡ定义症状性颅内出血AUC为0.78[14]，本次研究与之接近，这一结果提示除年龄和NIHSS评分外，影像学缺血特征还能够进一步提高出血转化预测风险。

国外一项多中心研究针对HAT、SEDAN、SPAN-100、SITS、GRASPS及MSS量表进行比较，所得结果与本次研究基本一致，即SEDAN量表预测效能最高，而SPAN-100量表则最低，但研究纳入对象均为欧美人群[15]。另有研究纳入溶栓时间窗4.5 h内病人，比较 SEDAN、SITS、GRASPS及MSS量表预测效能，证实MSS量表对 NINDS和ECASSⅡ定义症状性颅内出血预测价值最高，而GRASPS量表预测SITS定义症状性颅内出血价值最高[16]。以上差异形成的可能原因为：SEDAN量表参数中包括多项影像学指标，不同评估者间存在较大差异，从而导致临床预测效能降低；此外，本次研究纳入病人基线NIHSS评分更低，而既往研究中NIHSS评分不同等级所占权重不同，这亦是导致结果出现差异的可能原因。

本研究还证实HAT、SEDAN、SPAN-100、SITS、THRIVE、GRASPS及MSS量表无法预测后循环梗死病人症状性颅内出血发生风险。已有研究显示，前后循环脑梗死病人静脉溶栓后出血转化和症状性颅内出血比例均存在一定差异，其中前循环梗死更易伴出血不良事件[17]。

静脉溶栓是目前国内外指南推荐的ACI病人超早期治疗首选方案，而出血转化及症状性颅内出血量表评估高出血风险并非静脉溶栓禁忌证；但临床医生对于此类人群应充分评估出血风险，接受治疗过程中还需加强监护。

综上所述，ACI病人rt-PA静脉溶栓后出血转化风险预测中SEDAN量表预测效能最高，同时相关测量量表仅能用于前循环梗死人群预测。但本次研究属于单中心回顾性研究，且纳入样本量较少，所得结论是否具有推广价值有待后续验证。