熄风化瘀通络方治疗脑出血急性期风痰瘀阻型患者的疗效及其对相关炎性因子、神经因子和血脑屏障的影响

林晓伟，顾勇，王能，王家艳，刘德浪

（1.海南省中医院脑病科，海南海口 570203；2.海南省中医院康复科，海南海口 570203）

脑出血是临床常见的脑卒中类型，以突发昏厥、肢体偏瘫、口眼歪斜为主要表现，严重时可引起意识障碍甚至死亡。本病患者多有高血压病史，好发于50～60岁的中老年人，具有较高的致残率及病死率，通常在过度兴奋、屏气用力、情绪激动时发病[1]。脑出血患者可在数分钟内发展到高峰，引起神经功能受损，脑出血患者由于受到血肿压迫影响，脑组织水肿，形成颅内高压，进而使局部脑组织供血供氧障碍，导致血脑屏障受损，从而加重神经损伤[2]。脑出血患者存在炎症反应甚至炎症风暴，表现为血液中肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平显著升高，减轻炎症反应有助于减轻脑组织水肿，促进神经功能修复[3]。对于脑出血患者，快速清除血肿是临床治疗的关键；对于出血量较小的患者，内科保守治疗即可，临床主张以营养神经、脱水、控制血压为主，有助于促进病情好转，预防出血灶进一步增大，但致残率仍较高。目前，通过中药辅助治疗以提高疗效并探讨该病中医证型与炎症因子的相关性已成为研究热点[4-5]。熄风化瘀通络方是由中医名方天麻钩藤饮加减而来，具有平肝潜阳、熄风止痉功效。本研究主要观察该方治疗脑出血急性期风痰瘀阻型患者的临床疗效，并对其作用机制进行探讨。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2017年10月至2020年9月在海南省中医院脑病科就诊且明确诊断为脑出血急性期风痰瘀阻型的患者，共106例。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各53例。本项目在研究前已向海南省中医院伦理委员会申请并审核通过，编号为HNSZYY-2017-LL-026。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[6]中脑出血急性期的诊断标准：①患者有高血压病史，以突发昏厥、口眼歪斜、偏瘫、头痛为主要表现，部分患者可存在颅内高压表现；②患者血压明显升高；③头颅CT检查提示高密度影脑出血灶。

1.2.2 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中有关中风风痰瘀阻型的辨证标准：患者突发昏厥，偏瘫，头晕头痛，口眼歪斜，舌红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

1.3 纳入标准①符合脑出血急性期诊断标准，且在脑出血后72 h内到本院住院治疗；②中医证型为风痰瘀阻型；③30 d内未接受其他临床试验；④同意参加本研究并在纳入研究前签署了知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并脑梗死、脑部结核、脑部肿瘤的患者；②对受试药物过敏的患者；③总胆红素、谷丙转氨酶＞2倍正常值上限的患者；④预计生存时间不足2周的患者；⑤妊娠期患者；⑥生命体征不平稳，需要呼吸机辅助通气的患者；⑦脑部大面积出血的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予西医常规治疗。①控制血压：硝苯地平控释片（拜耳医药保健有限公司生产，批准文号：国药准字J20040031；规格：30 mg/片；批号：20170503、20180602、20191003、20200403），口服，每次30 mg，每天1次。②预防应激性溃疡：奥美拉唑肠溶片（浙江金华康恩贝生物制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20056062；规格：20 mg/片；批号：20170301、20180705、20191005、20200403）口服，每次20 mg，每天1次。③预防脑水肿：甘露醇（湖北多瑞药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20123080；规格：100 mL/瓶；批 号：20170301、20180904、20190602、20200501）静脉滴注，每次100 mL，每天1次，必要时可增加次数。④根据患者病情，予以降血糖、调血脂治疗，同时密切监测患者生命体征，以及维持电解质平衡。连续治疗2周后评价疗效。

1.5.2 观察组在对照组基础上联合熄风化瘀通络方治疗。方药组成：天麻15 g，钩藤（后下）15 g，川牛膝15 g，夜交藤15 g，炒栀子15 g，丹参15 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，僵蚕10 g，黄芩10 g，石菖蒲10 g，生甘草3 g。高热者加生石膏15～60 g；大便秘结者加大黄6 g；恶心呕吐明显者加泽泻15 g。上述中药均由海南省中医院中药房统一提供。每日1剂，常规煎取200 mL，分早晚2次服用。连续治疗2周后评价疗效。

1.6 观察指标（1）观察2组患者治疗前后血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、TNF-α、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、基质金属蛋白酶组织抑制剂1（matrix metalloproteinase tissue inhibitor-1，TIMP-1）水平的变化情况。均采用酶联免疫吸附分析（ELISA）法测定。Hcy、TNF-α检测所需试剂盒由上海羽朵生物科技有限公司提供（批号：20170601、20180502、20190807、20200503）；MMP-9、TIMP-1测定所需试剂盒由上海研卉生物科技有限公司提供（批号：20170602、20180803、20190704、20200403）。（2）观察2组患者治疗前后血清神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、超 氧 化 物 歧 化 酶（superoxide dismutase，SOD）、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）水平的变化情况。均采用ELISA法测定，测定所需试剂盒由德国西门子公司提供（批号：20170301、20180706、20191104、20200503）。（3）观察2组患者治疗前和治疗3 d、7 d和14 d后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）神经功能评分[6]的变化情况。数值越高，提示神经功能越差。（4）观察2组患者的不良反应发生情况。

1.7 临床疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，根据治疗前后NIHSS评分的降幅情况评价疗效。治愈：治疗后患者病情明显好转，可正常行走及生活，NIHSS评分降幅≥90%；显效：治疗后患者病情明显好转，46.0%≤NIHSS评分降幅＜90.0%；有效：治疗后病情好转，18.0%≤NIHSS评分降幅＜46.0%；无效：症状体征未改善，NIHSS评分降幅＜18.0%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较对照组53例患者中，男32例，女21例；年龄37～74岁，平均（49.37±5.37）岁；体质量52～87 kg，平均（67.29±4.83）kg；病程4～61 h，平均（19.81±2.87）h；脑出血量9～25 mL，平均（16.82±3.63）mL；出血部位：基底节26例，脑室11例，丘脑7例，脑叶9例。观察组53例患者中，男34例，女19例；年龄39～73岁，平均（50.06±5.16）岁；体质量51～90 kg，平均（66.59±4.81）kg；病程5～67 h，平均（20.81±2.76）h；脑 出 血 量11～27 mL，平 均（17.92±3.97）mL；出血部位：基底节27例，脑室10例，丘脑6例，脑叶10例。2组患者的性别、年龄、体质量、病程、脑出血量、出血部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后血清NGF、BDNF、SOD水平比较表1结果显示：治疗前，2组患者血清NGF、BDNF、SOD水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清NGF、BDNF、SOD水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组对血清NGF、BDNF、SOD水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组脑出血急性期患者治疗前后血清NGF、BDNF、SOD水平比较Table 1 Comparison of serum levels of NGF，BDNF and SOD between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients before and after treatment

表1 2组脑出血急性期患者治疗前后血清NGF、BDNF、SOD水平比较Table 1 Comparison of serum levels of NGF，BDNF and SOD between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients before and after treatment

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例53 53 NGF/（ng∙mL-1）治疗前413.17±69.83 415.10±70.62 0.614 0.391治疗后43.07±7.29①51.39±6.10①②11.062 0.000治疗后459.05±74.80①493.63±69.72①②8.162 0.000 BDNF/（ng∙mL-1）治疗前35.17±6.16 36.08±5.93 0.513 0.392治疗后40.28±5.39①46.46±6.03①②10.185 0.000 SOD/（μg∙L-1）治疗前36.14±5.81 35.62±5.63 0.493 0.512

2.3 2组患者治疗前后血清Hcy、TNF-α水平比较表2结果显示：治疗前，2组患者血清Hcy、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清Hcy、TNF-α水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对血清Hcy、TNF-α水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组脑出血急性期患者治疗前后血清Hcy、TNF-α水平比较Table 2 Comparison of serum levels of Hcy and TNF-α between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients before and after treatment

表2 2组脑出血急性期患者治疗前后血清Hcy、TNF-α水平比较Table 2 Comparison of serum levels of Hcy and TNF-α between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients before and after treatment

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例53 53 Hcy/（μmol∙L-1）治疗前17.25±4.06 17.63±4.35 0.394 0.612治疗后34.66±4.83①23.07±3.04①②11.814 0.000治疗后12.19±3.05①7.16±1.82①②9.183 0.000 TNF-α/（pg∙mL-1）治疗前51.18±6.09 50.38±6.47 0.506 0.493

2.4 2组患者治疗前后血清MMP-9、TIMP-1水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者血清MMP-9、TIMP-1水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治 疗 后，2组 患 者 血 清MMP-9、TIMP-1水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组对血清MMP-9、TIMP-1水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组脑出血急性期患者治疗前后血清MMP-9、TIMP-1水平比较Table 3 Comparison of serum levels of MMP-9 and TIMP-1 between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients before and after treatment

表3 2组脑出血急性期患者治疗前后血清MMP-9、TIMP-1水平比较Table 3 Comparison of serum levels of MMP-9 and TIMP-1 between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients before and after treatment

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例53 53 MMP-9/（mg∙L-1）治疗前61.08±4.85 62.27±4.69 0.397 0.608治疗后327.25±32.41①296.92±24.25①②11.082 0.000治疗后42.29±4.21①29.07±3.47①②15.062 0.000 TIMP-1/（ng∙mL-1）治疗前361.07±38.54 362.41±39.76 0.526 0.478

2.5 2组患者治疗前后NIHSS评分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d、7 d和14 d后，2组患者的NIHSS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组在各观察时点对NIHSS评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组脑出血急性期患者治疗前后NIHSS评分比较Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients before and after treatment （±s，分）

表4 2组脑出血急性期患者治疗前后NIHSS评分比较Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组同期比较

组别对照组观察组t值P值治疗14 d后10.86±1.63①7.02±1.17①②7.162 0.000例数/例53 53治疗前19.28±2.53 19.47±2.38 0.476 0.529治疗3 d后16.83±2.13①14.06±2.03①②8.062 0.000治疗7 d后13.16±2.27①11.06±1.63①②6.162 0.000

2.6 2组患者临床疗效比较表5结果显示：治疗2周后，观察组的总有效率为96.23%（51/53），对照组为79.25%（42/53），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组脑出血急性期患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients [例（%）]

2.7 2组患者不良反应发生情况比较表6结果显示：2组患者的不良反应均以皮疹、肝功能损伤、头痛、恶心呕吐、腹泻为主，其中，观察组的不良反应发生率为13.21%（7/53），对照组为16.98%（9/53），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 2组脑出血急性期患者不良反应发生情况比较Table 6 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups of acute cerebral hemorrhage patients [例（%）]

3 讨论

脑出血分为原发性脑出血和继发性脑出血，其中以前者居多。研究[1]表明，在所有脑出血患者中，原发性脑出血患者约占85%。急性脑出血最常见的原因是高血压，出血部位以基底节最多见，还可见于脑桥、丘脑、脑叶、小脑。近年来脑出血发病率逐渐升高。对于脑出血急性期患者，促进神经功能修复是治疗的关键。引起继发性神经功能损伤的机制较复杂[8-9]：①脑出血患者脑部血肿压迫脑组织导致缺血缺氧，甚至引起脑疝，形成颅内高压，神经组织受压后可引起损伤；②脑出血后受到血肿影响而导致血肿周围组织供血障碍，引发缺血半暗带损伤；③脑出血发生后体内凝血酶大量分泌，同时炎症瀑布反应被激活，血管通透性提高，从而加重神经损伤。上述机制中又以炎症反应最为关键，并伴随疾病全过程。

炎性因子水平失衡是炎症反应形成的重要机制，急性脑出血患者血液中TNF-α呈高表达[10]。TNF-α活化后可促使致炎介质迁移，刺激T细胞产生，加重炎症反应的同时还可引起免疫反应；同时，TNF-α可促使自由基生成，引起血脑屏障损伤；TNF-α还可抑制线粒体细胞功能，损伤机体脏器功能，引起脏器功能衰竭，而且还可增加血栓形成的风险[11]。TIMP-1与MMP-9的失衡是导致炎症反应发生的重要机制。TIMP-1是一种存在于多种细胞和组织的内源性小分子蛋白，其N端可与MMPs的活性中心结合，从而影响MMPs代谢[12]。研究[13]表明，TIMP-1是体内重要的金属蛋白酶家族调控因子，随着MMP-9水平升高后TIMP-1可反馈性升高，在神经纤维间质分解中发挥重要作用，是引起神经损伤的重要机制。Hcy是多种急性心脑血管疾病发生的危险因素，研究[14]表明它参与蛋氨酸代谢，在机体炎症反应中发挥着重要作用。研究[13-14]表明，Hcy高表达时可促使TNF-α等促炎性因子水平升高，引起脑组织细胞损伤，而降低Hcy水平有助于降低脑出血发生风险，并且在疾病早期减少出血面积，降低并发症发生风险。本研究结果显示，治疗后观察组血清Hcy、TNF-α、TIMP-1水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

NGF是人体内重要的神经因子，脑胆碱能神经元支配区是其主要来源，研究表明NGF在维持神经功能正常方面发挥重要作用[15]。NGF可抑制神经元细胞凋亡，加速神经鞘膜修复及神经纤维再生，促进病灶处新生血管及侧支循环形成，从而促进病情康复[10]。BDNF主要分布于脑部海马齿状回，由于神经损伤，脑出血患者血液中BDNF水平可出现明显代偿性升高，研究[16]表明高水平的BDNF可促进神经功能修复。炎症反应持续存在可引起氧化应激失衡，导致脑出血患者脂质过氧化物和自由基大量堆积，而此可提高细胞兴奋毒性，引起血脑屏障受损，影响神经修复，最终引起不可逆性的脑细胞凋亡[17]。SOD是反映氧化应激状态的主要标志物，氧化应激参与了脑出血的发生发展，是导致脑组织损伤的基本机制之一。脑出血时体内产生大量脂质过氧化物和自由基，增强细胞兴奋毒性，损伤线粒体功能，破坏血脑屏障，导致脑细胞发生不可逆性凋亡，影响神经功能恢复[18]。MMP-9是基质金属蛋白酶家族成员，由血管内皮细胞、中性粒细胞分泌，是血脑屏障功能受损的重要标志[19]。研究[20]表明，脑出血患者内皮细胞、后神经元、血液中的MMP-9显著升高，而MMP-9可降解Ⅳ型胶原蛋白、纤连蛋白、层黏连蛋白等细胞外基质和基底膜成分，引起血脑屏障破裂，从而使淋巴细胞、髓细胞浸润大脑，引起脑组织损伤，其升高幅度与患者血脑屏障受损严重程度呈正相关。本研究结果显示，治疗后观察组血清NGF、SOD、BDNF水平明显高于对照组，MMP-9水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

本病归属于中医“中风”范畴，病位在脑，其发病与情志失调、饮食不节、寒冷等因素相关。《黄帝内经》提出中风的发生与肝的关系密切，认为肝疏泄失常是肝风内动的基础。《灵枢》曰：“偏枯，……，病在分腠之间”。《明医杂著》曰：“人身之血行于脉络，……，气逆则血逆”。高血压患者肝阳素亢，且此类患者往往基础病较多，饮食不节又可损伤脾胃，导致痰浊阻滞脑络，疾病日久可影响血行，导致瘀血内生，受多种因素影响后肝阳化风，夹痰夹瘀，侵袭脑部而发为本病。中医认为，百病多由痰作怪，清代王清任首次提出瘀血致病，强调化瘀在脑出血治疗中的重要性。本研究根据脑出血患者血溢脉外，瘀血内生，最终形成风痰瘀阻型的病机特点，采用熄风化瘀通络方进行治疗，取得较满意的疗效。

熄风化瘀通络方中的天麻平肝潜阳、熄风止痉，为君药。钩藤平肝潜阳、熄风止痉、清肝热，加强天麻平肝潜阳功效；川牛膝具有活血化瘀、引药下行、利尿功效，可促进脑部瘀血清除；栀子清热化湿、凉血解毒，且入肝经，具有清肝热功效，上述药物合为臣药。煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳、镇静安神，加强全方平肝潜阳功效；僵蚕祛风化痰、熄风止痉，促进痰浊清除；夜交藤安神助眠；肝阳亢盛亦可化热，黄芩清热燥湿、解毒凉血，且黄芩入肝经，可清肝热；石菖蒲化湿安神，开窍，促进神志恢复；丹参具有活血化瘀、凉血消肿功效，可促进瘀血清除，且可避免瘀血郁久化热，上述药物合为佐药。生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏平肝潜阳、熄风止痉、化瘀通络之功效。

本研究结果显示，治疗2周后，观察组的疗效明显优于对照组，且观察组在治疗3 d、7 d和14 d后对NIHSS评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。同时，2组患者的不良反应程度均较轻，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明在西医常规治疗基础上联合熄风化瘀通络方，有助于减轻脑出血急性期风痰瘀阻型患者的炎症反应，促进神经功能恢复，保护血脑屏障，提高临床疗效。

综合本研究结果及相关文献研究[21-24]，认为熄风化瘀通络方的作用机制可能与以下几方面有关：①熄风化瘀通络方有助于降低TNF-α、Hcy水平，减轻炎性渗出；②熄风化瘀通络方有助于调节氧化应激反应，提高SOD水平，降低MMP-9水平，促进血脑屏障修复；③熄风化瘀通络方有助于保护神经功能，促进神经细胞修复。据此，认为对于风痰瘀阻型脑出血急性期患者，联合熄风化瘀通络方治疗有重要意义，可为临床治疗方案的选择提供依据。