多囊性卵巢综合征患者AMH水平与雌激素水平及妊娠结局的关系研究

张平 曹浩哲 曹晶 刘宪

(西安交大一附院生殖医学科,陕西 西安 710061)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一类以卵泡发育成熟障碍，卵子质量差和不排卵为表现，常见于育龄期女性的内分泌紊乱性疾病，也是造成无排卵性不孕症的主要病因[1]。研究[2]显示，根据美国国立卫生研究院(NIH)标准，PCOS的发病率已达10%，患者多表现为月经紊乱、高雄激素血症等临床特征，且妊娠期合并症的发生率远高于正常人群，严重影响女性的身体健康。抗苗勒管激素(AMH)是一种由窦前卵泡及早期窦状卵泡产生的肽类生长因子，在调控卵泡发育、辅助生殖等发面具有重要的调控作用，是衡量卵巢储备功能的重要指标之一[3]。已有研究[4]表明，AMH水平与PCOS的病理生理过程关系密切，可做为诊断PCOS的血清学标志物。当前有关AMH水平与PCOS患者排卵功能障碍的研究报道较多，但关于不同AMH水平的PCOS患者采用门诊促排指导同房或人工授精治疗后妊娠结局的研究较少。因此，本研究以因PCOS引起不孕的患者为对象，探讨了PCOS患者AMH水平与雌激素水平及妊娠结局的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年2月至2019年5月本院收治的因PCOS引起不孕经多囊门诊促排卵指导同房或人工授精治疗后妊娠的患者362例。根据AMH水平分将所有患者分为低水平组(n=121，AMH≤5.25 ng/mL)、中水平组(n=126，5.25 ng/mL10.56 ng/mL)。入组标准：患者年龄≤40岁；临床检查符合PCOS诊断标准[5]；经子宫输卵管造影检查证实至少一侧输卵管通畅；在本院行门诊促排卵指导同房或人工授精治疗。排除标准：子宫发育畸形；存在其他内分泌疾病；近3个月有接受排卵治疗。

1.2方法 (1)诱导排卵：所有患者在月经来潮第2～4天检测基础血清指标睾酮(T)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)和AMH水平，根据检测结果在卵泡期使用来曲唑加促性腺激素(HMG)促进排卵；从月经第10天开始对卵泡的数目及大小、子宫内膜类型及厚度进行检测，当E2≥734 pmol/L、优势卵泡直径≥18 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 U，并指导同房。(2)人工授精：行人工受精的患者每例均行2次，包括排卵前与排卵后。其中，排卵前受精：在注射HCG后24～36 h行人工授精；排卵后受精：经B超确认排卵后于24 h内行人工授精。精液于无菌取精杯中在室温下液化，对采集的精液进行优化，前向运动精子总数≥10(106/mL的精液纳入本研究，使用人工授精导管取优化后的精子悬液0.30～0.50 mL，通过宫颈注入宫腔内。术后口服地屈孕酮片(生产厂家：Abbott Healthcare Products B.V.，H20170221，规格：10 mg)，10 mg/次，2次/d，连续服用14 d。所有患者在指导同房或人工授精治疗14 d后测定尿HCG或血HCG，HCG阳性者14 d天后行阴道超声检查，若宫腔内存在孕囊或有原始心管搏动即为临床妊娠，并对妊娠结局进行随访跟踪。

1.3观察指标 一般资料包括年龄、BMI、不孕年限及不孕类型等指标；基础激素水平包括T、LH、E2和FSH等指标，使用电化学发光免疫试剂盒对患者的基础激素水平进行检测；子宫内膜及排卵情况包括子宫内膜厚度、人绒毛膜促性腺激素(HCG)日E2水平和基础窦状卵泡数(AFC)等指标；妊娠结局：比较三组临床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排减胎情况；对影响COS患者妊娠结局的相关因素进行Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1三组一般资料比较 不同AMH水平的PCOS患者间年龄、BMI、不孕年限和不孕类型比较差异均无统计学意义(F/χ2=1.2127、1.349、1.667、0.240，P>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2三组基础激素水平比较 高水平组血清T、LH、FSH水平高于低水平组和中水平组(P<0.05)；三组血清E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组基础激素水平比较

2.3三组子宫内膜及排卵情况比较 高水平组HCG日E2水平高于低水平组和中水平组(P<0.05)，AFC个数少于低水平组和中水平组(P<0.05)；三组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组子宫内膜及排卵情况比较

2.4三组妊娠结局比较 不同AMH水平PCOS患者间临床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排减胎情况比较差异均无统计学意义(χ2=0.039、0.471、3.135，P>0.05)。见表4。

表4 三组患者妊娠结局比较[n(%)]

2.5影响临床妊娠的多因素Logistic回归分析 年龄、AFC是影响PCOS患者临床不良妊娠结局的独立危险因素(OR=2.100、2.568，P<0.05)。见表5。

表5 影响PCOS患者临床妊娠的多因素Logistic分析

3 讨 论

PCOS是临床孕期女性常见的代谢紊乱性疾病，极易引发育龄女性的不孕不育。研究[6]表明，PCOS与下丘脑垂体轴的异常、胰岛素抵抗、肥胖及卵巢相关酶的缺陷有关，但其病因病机尚未完全明确，仍待深入研究。AMH是临床上评估卵巢储备功能的重要指标，其与PCOS的关系是当前的研究热点。既往研究[7]显示，排卵障碍的PCOS患者血清AMH是正常人的3～5倍，提示AMH与PCOS之间具有重要的联系。因此，研究AMH水平与PCOS的关系，对PCOS的治疗具有重要意义。

I.Cimino等[8]认为AMH主要通过刺激下丘脑GnRH神经元的活动诱导LH的分泌，而LH的分泌也会反过来影响AMH的水平，通过引起颗粒细胞的功能紊乱导致AMH分泌异常。此外，AMH会通过抑制CYP19芳香化酶活性降低卵泡对FSH的敏感性，抑制雌激素产生，进一步促进代谢紊乱与排卵障碍的恶性循环。本研究结果显示，高水平组血清T、LH和FSH水平高于低水平组和中水平组，提示AMH水平与PCOS患者内分泌功能紊乱有关。三组血清E2水平无明显差异，可能与AMH调节雌激素机制的复杂性有关，或存在其他分子调控机制[9]。对比三组患者的子宫内膜及排卵情况可知，高水平组HCG日E2水平和AFC均高于低水平组和中水平组，表明AMH水平会影响PCOS患者的排卵情况。PCOS患者的卵巢一般由数量较多窦前卵泡和小窦状卵泡构成，数量过多的颗粒细胞会导致PCOS患者的AMH水平异常，抑制卵泡的正常发育[10]，使得患者基础窦状卵泡数减少。本研究中，三组患者的临床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排减胎情况比较无明显差异，提示AMH水平对PCOS患者的妊娠率无明显影响，这与非PCOS患者AMH水平对妊娠率的影响不同，推测可能原因为PCOS患者AMH水平升高的程度与小窦状卵泡的颗粒细胞功能受损程度相关[11]。刘盼等[12]研究了PCOS患者的内分泌状态对宫腔内人工授精成功率的影响，发现高AMH组的妊娠率较低，低AMH组的妊娠率较高，但组间妊娠率比较差异无统计学意义，表明AMH水平对人工授精的妊娠结局预测价值有限。本研究对影响PCOS患者妊娠结局的相关因素进行Logistic多因素回归分析发现，年龄和AFC是影响PCOS患者临床不良妊娠结局的独立危险因素，血清AMH和雌激素水平不是影响PCOS患者临床不良妊娠的相关因素，进一步表明血清AMH水平对PCOS患者妊娠结局无明显影响。

综上所述，AMH水平与PCOS患者的临床症状相关，会影响PCOS患者的基础激素水平与排卵情况，提高HCG日E2水平，降低AFC个数，但对临床妊娠结局没有明显影响。