CYP2C19基因多态性与急性心肌梗死患者炎症指标、临床预后的相关性

吴天源 罗 义 吕 磊 谭文亮 孙少喜

广州市第一人民医院心血管内科(广州 510180)

经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠脉严重狭窄或闭塞病变的有效治疗手段之一。阿司匹林+氯吡格雷是PCI术后常规的双联抗血小板治疗方案，能够抑制机体血小板聚集，减少心血管不良事件的发生。尽管接受标准的双联抗血小板和PCI治疗，临床上仍有3%～28%的患者发生氯吡格雷抵抗[1]，严重患者发生支架内血栓形成，其原因可能与细胞色素P450酶基因多态性(cytochrome P450，family 2，subfamily C，polypeptide 19，CYP2C19)有关，因此CYP2C19基因多态性成为近期冠心病的临床研究热点，研究显示携带CYP2C19 *2、CYP2C19 *3基因突变的患者比没有携带突变基因的患者发生主要不良心血管事件的风险明显增加[2]。诸多基础和临床研究表明，hs-CRP(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)及IL- 6(interleukin- 6，IL- 6)与冠心病患者炎症反应有着密切的联系[3-4]，是急性冠脉综合征的独立危险因子之一，但遗传因素与hs-CRP及IL- 6的关系鲜有报道，研究[5]显示携带CYP2C19基因突变患者的 CRP、IL- 8水平明显高于没有基因突变的患者，这表明CYP2C19基因突变后机体炎症反应的激活程度明显加剧。本研究通过选择182例急性心肌梗死患者，探讨急性心肌梗死患者CYP2C19多态性与hs-CRP、IL- 6及预后的相关性，为急性心肌梗死患者的诊疗和预后判断提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月—2020年5月入住我院心血管内科182例成功行PCI的急性心肌梗死患者为研究对象，其中女72例，男110例，年龄31～87岁，平均(62.4±10.2)岁，全部进行CYP2C19多态性检测，排除血缘关系。根据基因型检测结果，分为快代谢组78例、中代谢组65例、慢代谢组39例。急性心肌梗死诊断标准按照《内科学》第9版的诊断标准。排除标准：存在应用抗血小板禁忌症；已过心肌梗死急性期；急性主动脉夹层；急性肺动脉栓塞；合并严重心、肾功能衰竭的患者。由2位心血管专科介入医师独立进行冠脉造影资料的分析。本研究经本院伦理委员会审批通过，批号k-2018-079-01。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 患者临床病史、体查、辅助检验、常规心电图、基础药物治疗等资料。

1.2.2 hs-CRP及IL- 6的检测 介入术前服药后次日，采用透射比浊法上机测定血hs-CRP的含量，以酶联免疫吸附法测定血白介素- 6的含量。hs-CRP参考范围：0～6 mg/L；IL- 6参考范围：0～10.3 pg/mL。

1.2.3 CYP2C19基因型检测 采取静脉血2～3 mL，EDTA真空抗凝管保存，DNA提取试剂盒(上海市百傲科技公司)提取血中的全基因组DNA，以NCBI上的CYP2C19*2 和 *3 的上下游引物信息，设计1个质控寡核苷酸和2对引物，测定DNA浓度并作为聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)模板，根据基因检验试剂盒说明书操作加样后，对DNA片段进行PCR扩增，然后提取PCR产物，扩增产物使用全自动杂交仪、生物芯片识读仪进行杂交显色与结果分析(见表1)，根据结果判断CYP2C19基因多态性：CYP2C19*1/*1为快代谢组；CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3为中代谢组；CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3为慢代谢组[6]。

表1 PCR引物设计

1.2.4 用药情况和PCI技术 介入术前口服阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，无禁忌症者阿司匹林100 mg，1次/d长期口服；氯比格雷75 mg，1次/d，至少1年；无禁忌症者常规口服他汀、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂；根据临床情况应用降压药、升压药和利尿剂等。应用德国西门子公司的数字减影血管造影系统，采用碘剂行冠脉造影，经动脉鞘注入普通肝素2 000 IU，介入术前追加2 000～7 000 IU。PCI过程遵照PCI规范进行。

1.2.5 随访方法 PCI术后对所有患者规律随访12个月，主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)为随访终点。MACE：心绞痛、急性心肌梗死、死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件包对收集的临床数据进行分析统计，符合计量资料以均数±标准差表示，3组间比较采用方差F检验，两两比较采用Q检验；计数资料以频数或率(%)表示，组间比较采用卡方检验；相关分析采用Spearman分析法。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果

符合研究入选标准的患者共182例，年龄31～87岁，平均年龄(62.4±10.2)岁，3组在年龄、性别、吸烟史、主要伴随疾病等临床资料方面比较差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性，见表2。

表2 3组患者临床资料比较

2.2 基因型构成

根据CYP2C19基因多态性构成，患者分为快代谢组(CYP2C19*1/*1)共78例，占42.8%，占比最多；中代谢组(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)65例，占35.7%；慢代谢组(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3)39例，占21.5%，占比最少。

2.3 3组患者炎症指标hs-CRP、IL- 6的比较

与快代谢组比较，慢代谢组及中代谢组hs-CRP、IL- 6检测水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与中代谢组比较，慢代谢组患者hs-CRP、IL- 6水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各组hs-CRP及IL- 6水平比较

2.4 相关性分析

CYP2C19基因多态性与hs-CRP、IL- 6水平呈正相关性(r=0.163、0.175，P<0.05)，差异有统计学意义。

2.5 3组患者预后的比较

治疗12个月内MACE比较，慢代谢组>中代谢组>快代谢组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组间患者12个月内MACE发生情况 例(%)

3 讨 论

氯吡格雷是临床继阿司匹林后急性冠脉综合征患者常用的抗血小板治疗的药物。氯吡格雷自身无抗血小板活性，在体内需经肝脏P450氧化酶系统代谢起作用后才能产生具有抗血小板效应的生物活性物质。研究显示，氯吡格雷可通过多种途径抑制机体血小板的聚集[1]。但是临床中，影响氯吡格雷药效的除了患者性别、年龄、糖尿病等相关因素外，遗传因素如患者CYP2C19基因多态性也起到非常重要的作用[7]。CYP2C19是肝脏内参与氯吡格雷代谢的重要催化剂，是P450酶代谢的重要组成部分。CYP2C19基因的突变位点非常多，CYP2C19*2和*3是主要的突变位点之一[8]，其中CYP2C19*2基因突变会导致转录蛋白的剪切活性降低，CYP2C19*3突变会导致蛋白转录功能明显降低，从而影响机体对氯吡格雷的代谢，进而导致氯吡格雷的抗血小板效应降低。

本研究资料显示，182例患者检测的细胞色素P450酶基因型包括CYP2C19*1/*1快代谢型78例，占比最多，达42.8%，与国外报道的42%～46%相近[9]；CYP2C19*1/*2、*1/*3为中代谢型，共65例，占比为35.7%；慢代谢型为CYP2C19*2/*2、*2/*3、*3/*3，占比为21.5%，占比最低，但与文献报道的15%相差比较大[9-10]，估计可能是由于选择相关患者标本有差异有关。

研究显示，机体血小板的活化过程除了涉及自身信号分子的激活，还与机体炎症反应激活过程中炎症因子的作用密切相关，炎症因子的过度激活导致血小板活化增强和加速机体血小板的进一步聚集，从而形成血栓。近年来，临床上关于冠心病与炎症关系的相关研究越来越多，逐渐成为临床研究的热点。文献报道，急性冠脉综合征的发生及进展与炎症因子存在着密切的关系[3]，因此临床上通过检测血浆炎症标志物如高敏C-反应蛋白或白介素- 6等对于冠心病的诊疗和预后的判断具有重要的临床意义[5]。

本组资料显示，与CYP2C19快代谢组比较，慢代谢组及中代谢组hs-CRP、IL- 6水平均明显升高；与中代谢组比较，慢代谢组患者hs-CRP、IL- 6水平均明显升高。hs-CRP是一种急性蛋白质，比CRP更灵敏，能更灵敏、更早期地反映机体的炎症状态。研究显示，hs-CRP可直接促进冠心病的发生及发展，其在冠脉粥样斑块中广泛存在，甚至可引起动脉斑块破裂[3]。研究表明，急性冠脉综合征患者发生炎性反应，炎性因子比如肿瘤坏死因子、C反应蛋白等明显升高，支架内再狭窄的风险明显升高，使心血管主要不良事件的风险进一步升高[7，11]。IL- 6可在炎症反应时起到正反馈的作用[4]，促进更多的炎症因子如hs-CRP、肿瘤坏死因子等的释放，共同促进机体冠脉粥样硬化的发生发展，推动冠脉斑块和血栓形成，引起心血管事件的发生[12]。总之，本组资料分析结果显示，CYP2C19基因突变后冠心病患者的炎症反应的程度明显加剧，且CYP2C19慢代谢型患者的炎症反应激活程度强于中代谢型，以上结果应引起临床重视。

研究报道，CYP2C19*2和*3基因突变会影响抗血小板药物氯吡格雷的抗血小板效应，表现为慢代谢型患者的氯吡格雷抵抗比快代谢组更明显，药物的抗血小板效应受影响，明显增加PCI术后血小板的聚集，进一步增加心血管主要不良事件的发生风险[1]。本组研究分析结果显示，对PCI术后12个月内心血管不良事件的随访结果发现，表现为中代谢型、慢代谢型患者的心血管不良事件发生率高于快代谢型，而慢代谢型患者的心血管不良事件发生率高于中代谢型，与报道结果一致[13]。遗憾的是，本文未对患者的血小板聚集率进行研究和分析，估计上述随访结果可能与血小板抑制率的变化有关，有研究报道，细胞色素P450酶基因突变后机体血小板抑制率明显下降[14]，并且远期心血管不良事件的发生率明显增加。

总之，本组资料表明，对AMI患者进行细胞色素P450酶基因多态性检测，并与血浆中的hs-CRP及IL- 6水平相结合进行分析，对于携带细胞色素P450酶基因 *2/*2、*2/*3或*3/*3缺失的急性心肌梗死患者，可能需要使用新型抗血小板药物如替格瑞洛[14]，才能够更好的抑制急性心肌梗死患者的炎症反应，这对降低心血管不良事件的发生同样具有重要意义。