糖尿病现代中医创新病机辨析

张惜燕　胡勇　邢玉瑞

摘要糖尿病与消渴二者各自有其限定的内涵与外延，临证诊治亦应有所区分。糖尿病的中医病机创新研究近年取得了较大进展，表现为病因多样、病位全面、病性细化3个方面。糖尿病之病因，包括六郁（火、气、湿、瘀、食、痰）、糖毒、浊毒、甘邪等;病位按照病程进展，有病在五脏与病在络脉之分;病性已不单纯局限于“阴虚”和“燥热”，而是扩展为气阴两虚、阳虚阳亢、虚气留滞、气虚化毒，以及阴火内盛、壮火少火等。各创新病机看似矛盾，实则统一于“虚”和“火”。通过对糖尿病现代中医病机的全方位剖析，为提高临床疗效提供有益指导。

关键词糖尿病;创新;病机;病因;六郁;络脉;虚;火

Analysis of Innovative Pathogenesis of Diabetes in Modern Traditional Chinese Medicine

ZHANG Xiyan，HU Yong，XING Yurui

（Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China）

AbstractDiabetes and consumptive thirst have their own limited connotation and extension，diagnosis and treatment of temporary certificate should also be distinguished.In recent years，great progress has been made in the study of pathogenesis of diabetes in traditional Chinese medicine（TCM），which is manifested in 3 aspects：multiple etiology，comprehensive disease location and detailed disease nature.The etiology include fire，qi，dampness，blood stasis，food，phlegm，sugar toxin，turbid toxin，GanXie，etc.According to the progress of the disease course，the location of diabetes are five zang viscera and collaterals.The diabetes mellitus is not only limited to “yin deficiency” and “dry heat”，but also develops into deficiency of both qi and yin，yang deficiency and yang hyperactivity，stagnation of deficiency qi，deficiency of qi and resolving toxin，as well as excessive yin and fire in internal exuberance，strengthening and lessening fire etc.The innovative pathogenesis seems to be contradictory，but in fact unified on “deficiency” and “fire”.It provides useful guidance for improving the clinical efficacy through the comprehensive analysis of the pathogenesis for diabetes in TCM.

KeywordsDiabetes mellitus; Innovation; Pathogenesis; Etiology; Six stagnation diseases;Collaterals; Deficiency; Fire

中圖分类号：R228;R255.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.013

自《黄帝内经》提出消渴，后引进现代医学糖尿病概念至今，中医在对“消渴病”与“糖尿病”认知的碰撞过程中，逐渐认识到二者存在差异。临床中，消渴常以“阴虚燥热”为主要病机，治法不离益气滋阴润燥，而现代糖尿病的病机和治法均有了很大变化，并积累了丰富的临床经验，其中尤以病机研究创新最为突出，成果最为丰硕。深刻剖析糖尿病现代中医病因病机，可为提高临床疗效提供有益指导。

1概念规范

直至今日，临床辨治糖尿病仍多将其等同于消渴病。随着现代医学的发展，以及对“消渴”含义的深入理解，发现二者具有明确区别。糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起的代谢性疾病，以血糖水平升高，可伴血脂异常等为特征。其典型症状多尿、多饮、多食、消瘦（“三多一少”）多见于原发性1型糖尿病;2型糖尿病则以疲乏无力，肥胖为主症。而“消渴”作为疾病时，指以“三多一少”或尿有甜味为典型临床表现的疾病，类似于1型糖尿病;作为病理状态时，表现为口渴欲饮、小便频数，可出现在现代医学尿崩症、甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、精神性多饮多尿等疾病过程中[1]。仝小林[2]认为消渴是血糖升高到一定程度引起临床症状的病程阶段，是2型糖尿病发展过程中的一个自然病理阶段。可见，中医消渴不完全等同于现代糖尿病，二者虽有交叉，但各自有其限定的内涵与外延，故不应混为一谈。临床中，典型“三多一少”特征的糖尿病患者已较少见，而以乏力、肥胖为主症的2型糖尿病是现代糖尿病的主体。规范概念是诊断治疗的前提，并基于此进一步认识现代糖尿病的中医病因病机。

2糖尿病病因

糖尿病发病，多由禀赋异常、素体阴虚、五脏柔弱、情志失调、过食肥甘、久坐少动等所致，基于此形成各种不同病因。

2.1六郁致病，重湿痰瘀糖尿病发病与饮食不节关系最为密切。饮食不节或过食肥甘，饮食停滞，先为食郁;肥甘厚味，滞脾碍胃，运化失司，聚湿生痰;脾胃气滞，或情志不调，肝脾气郁;肝气郁滞，气机阻滞，血行不畅，是为瘀滞;食、湿、痰、气、瘀，既可郁久化热化火，又能相互交织为患，导致糖尿病。因此，将糖尿病病因概括成火、气、湿、瘀、食、痰六郁[3]。在六郁之中，由于具体发病原因，或郁积程度的轻重，或病程所处阶段以及病患体质等的差异，诸学者又有不同的侧重认识。1）湿热论。“肥者令人内热，甘者令人中满”，肥甘厚味之品，性本滋腻，易生湿热;又滞脾碍胃，影响运化，脾虚湿滞，郁而化热。湿热日久，烁津灼液，轉为消渴[4]。湿热证是现代临床中糖尿病最常见证型，以黄腻苔为特征性外候[5]。2）瘀血论。糖尿病的不同时期，均可形成瘀血。因瘀血形成的原因及所兼夹的病机不同，大致分为气虚血瘀、气滞血瘀、痰凝血瘀、瘀血停滞等，临证以口渴、头晕、胸痛、舌紫为主要表现。瘀血是糖尿病病情进展及加重的重要因素，贯穿于病程始终[6]。3）痰瘀论。津血同源，痰浊、瘀血相互转化，互为因果，致使脏腑功能失调，病情反复，变证丛生。张芳和闫镛[7]认为2型糖尿病胰岛素抵抗的核心病机为气虚则血涩生痰、痰瘀互结;陈雅燕和黄柳莺[8]发现痰瘀是糖尿病肾病关键的病机特点;杨婵等[9]提出，正气亏虚、痰瘀之邪伏于脑络是伏邪导致糖尿病认知功能障碍的直接后果。六郁（火、气、湿、瘀、食、痰）之间可互为因果，相互交杂，使糖尿病病情复杂。六郁中，湿热多见于肥胖患者，瘀血可贯穿全程，痰瘀互结常导致并发症的发生。

2.2创新病因致病，甘糖浊毒近年来，针对糖尿病之发病提出了诸多创新性病因。1）糖毒致病。岳仁宋等[10]针对糖尿病提出“糖毒致损”病机学说，认为营运至血脉的精微物质，若其产生、输布及质量存在异常，不能为五脏六腑所用，反而壅滞脉络，“精”变为“浊”，即为“糖毒”，不仅需五脏六腑气化代谢，亦需消耗脏腑本身气血，从而使脏腑形质功能俱损，故早期“截断糖毒致损”是治疗关键。2）浊毒致病。吴深涛等[11]提出糖尿病病机演变过程为“脾不散精”“由浊致毒”“浊毒内蕴”。脾不散精是糖尿病的重要病理基础，与脂代谢紊乱相关;浊邪是其主要病理产物，化生浊毒与胰岛素功能障碍相关;由浊致毒，浊毒内蕴，浸渍蚀损脏腑经络百骸。临床治以化浊解毒，可从糖、脂毒性角度干预。3）甘邪致病。“阴之五宫，伤在五味”。在各种病因的作用下，甘美之味过量壅滞，不能发挥正常生理功能，反流溢成邪，进而危害五脏，则成甘邪。甘邪为病，一方面机体营养物质缺乏，表现为阴亏;同时机体功能代偿性亢进，消耗增多，表现为内热，阴亏内热，发为消渴。甘邪贯穿于消渴病未病、将病、已病全阶段，是消渴病的易发因素和主要病因之一[12]。

总之，糖毒、浊毒和甘邪，其本质都是体内过盛的、不被利用的精微物质，但糖毒来源于失于消化转运的饮食物，包括肥甘厚味、醇酒等，甘邪则多为甘味过盛所致;广义浊毒包括脂毒、糖毒、尿毒、蛋白毒等，但导致糖尿病之浊毒，多由持续高血糖状态郁久成毒，与糖毒、脂毒内涵相似。在此强调“毒”性，是为了突出邪气强烈，致病深重、顽固复杂。

3糖尿病病位

中医学将消渴分为上、中、下三消，故其病位在肺、胃、肾;而糖尿病病位则以脾（胃）、肝、肾为主，涉及心肺，并与络脉、玄府相关。故就病位来说，有病在五脏与络脉之别。

3.1病在五脏，或虚或郁《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”水谷精微的代谢输布与五脏关系密切，脏腑功能失常，水谷精微不能化为气血津液输注营养全身，消渴乃发。陈胡蓉等[13]分析五脏虚损致消的病因病机，并以五脏为空间维度构建消渴治疗框架。郭丰年和倪青[14]则认为脏腑气机失调是消渴病发生发展的关键病机，其中脾、肾、肝、肺气机失调为主因，心、胃、膀胱的气机失调是病程发展的促进。同时，亦有学者依据糖尿病的不同类型或所处的不同阶段，突出强调某一脏腑的作用。罗熙林等[15]认为，消渴病由“卫虚荣竭”所致，源于气虚不足，尤以脾气虚为发病之基本病机。仝小林[2]提出，脾虚胃热是消瘦糖尿病的核心病机，其病理核心在脾肾;中满内热是肥胖糖尿病的核心病机，其病理中心在胃肠。高慧娟和冯兴中[16]认为消渴病发生的始动因素以及发病的重要环节为肝失疏泄、肝郁气滞，与并发症的发生亦密切相关。老年糖尿病病机以阴虚为本，燥热为标，而肾阴虚为发病之根本[17]。王琦威等[18]基于不同病因导致心气、心阴、心血、心阳不足和虚衰以致瘀，逐渐发展为糖尿病，提出从心论治。此外，亦有提出从肺、三焦论者。可见，一般糖尿病前期，发病的早、中期，多以脏腑虚损为主，脏腑虚损是发病之本，后因虚致实，更伤五脏。

3.2病在络脉，滞瘀闭损糖尿病血管并发症在临床最为常见，是糖尿病致死、致残的主要原因，包括心、脑、下肢及糖尿病足等大血管并发症，以及视网膜、肾脏、神经组织及皮肤等微血管并发症。大血管与中医学“脉”的功能相似，在体内直行分布，以运行血液;微血管与“络脉”相近，纵横交错，不仅是血液循环的通路，更体现为物质交换的功能。基于络滞→络瘀→络闭、络损的络脉病理改变，仝小林[2]提出糖尿病络病的主要病变包括营卫不和、络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结，临床治以通络祛邪。朱建伟等[19]建立“伏邪（痰瘀）络脉脉管系统”的发病观，认为糖尿病大血管病变的内在机制为痰瘀伏络，治疗当以通络开闭为原则，重视气机升降;韩笑[20]提出，中医“脾壅络滞”与肥胖2型糖尿病胰岛素抵抗的病理环节密切相关，针对性治则为疏壅通络，认同络脉理论在糖尿病期的作用。因此，临床中糖尿病发展至后期及并发症期，脏腑损伤仍在，络脉损伤逐渐明显，突出表现为全身大小血脉、络脉病变。

4糖尿病病性

糖尿病的现代中医病机在传统“阴虚燥热”的基础上有了很大拓展，但其宗旨不离“虚”与“火”。

4.1气阴阳虚，以虚为主糖尿病之病性以虚为主。1）气阴两虚。彭思涵等[21]认为消渴的“阴虚燥热”病机仅存在于特定阶段，而现代糖尿病则以“气阴两虚”为核心病机。在糖尿病前期，或脾气亏虚，气不散精，郁而化火伤阴，或素体阴虚，肝火旺盛，损伤气阴。虽病因不同，但最终转为气阴两虚，进入糖尿病本病期。本病期脏腑虚损，精微不布，痰浊内阻;阴精亏虚，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀互结，脉络阻塞，损伤心、眼、肾等组织脏器，进入并发症期，故气阴两虚贯穿于糖尿病全程，是糖尿病发生发展的病机关键。2）阳虚阳亢。刘琼和李赛美[22]认为除阴虚燥热证外，阳虚阳亢证亦是消渴病常见的证型，尤以岭南地区或阳虚体质者多见。消渴病患者全身虚损，阳虚无力推动气血，气不布津，聚而为湿，阻遏气机，阳气郁结，郁而为热，热毒积聚，因此，局部表现火毒亢奋状态，由“阳郁不达”继而发展成为既怕冷又怕热的“阳虚阳亢”证。临床采用开郁散火、引火归元的治法，分阳亢盛于阳虚、阳亢与阳虚并重、阳虚盛于阳亢3个层面。3）虚气留滞、虚实夹杂。糖尿病及其并发症的整体病机特点是因虚致实、虚气留滞。“虚”与“滞”在不同阶段的中医证素和病位有所不同：糖尿病阶段以阴虚、气虚、热盛、湿热为主，伴有血瘀;糖尿病肾病阶段，除气虚、阴虚证之外，更见阴阳俱虚、痰瘀互阻，而热盛不甚[23]。4）气虚化毒。卫江丽和冯兴中[24]认为，气虚导致人体内化生毒邪是消渴病的基本病机。虚、毒并存，“虚”主要指肺、脾、肾的气虚，气不化津，聚湿生痰;卫表不固，气不摄津，故临床多见畏风、畏寒、易汗出、舌淡胖大有齿痕等症。“毒”特指湿热毒、糖毒、浊毒。综上所述，糖尿病之虚有气虚、阴虚、阳虚、阳郁之别，常因虚致实，虚实夹杂，故可表现出虚气留滞或气虛化毒的病理变化，二者究其根本，内涵相似。本病以虚为本，扶正是为正治。

4.2阴火壮火，以火为主糖尿病临床“火”证突出。1）阴火内盛。“阴火”最早由李东垣提出。阴火本于脾胃元气亏虚，以气机升降失调为内在根基，阳气郁而化火或心君之火、肝肾相火亢盛为标，标本相因为患。董广通和魏军平[25]认为消渴病以劳倦伤脾为本，而由元气不足、脾失升清所引发的阴火是导致上、中、下消的主因。阴火外达肢体经络，内入五脏六腑，是消渴一切变证的关键。廖婷婷等[26]亦认为“阴火”是贯穿消渴发病始终的重要病理因素，脾胃气（阳）虚、阴火鸱张是血糖波动的根本原因。2）壮火少火。刘丹等[27]依据《黄帝内经》“壮火食气，气食少火”理论将糖尿病病机分为3个阶段，即壮火内炽阶段（糖尿病前期、早期）：常见肝胃郁热，或中满内热，治以“有热必清，除热务尽”。壮火食气阶段（中期）：见阴虚燥热，耗气伤阴，治以益气养阴，兼以清热。气食少火阶段（后期及并发症期）：可表现为少火不足，阴阳两虚，治以温补命门。临床糖尿病之“火”以虚火为多，“虚”与“火”密切联系，相互影响，如阳虚阳亢与阴火内盛均以脾胃元气亏虚为本;阴火、壮火皆可导致气阴两虚。可见，糖尿病的现代中医创新病机看似矛盾，实则统一于“虚”和“火”。

5小结

糖尿病与传统“消渴”的内涵范畴、临床特征、病因病机、诊断治疗等均存在差异，应区别对待。糖尿病的现代中医病机研究取得了长足的发展，积累了丰富的临床经验，主要表现在，其病因有六郁（火、气、湿、瘀、食、痰）、糖毒、浊毒、甘邪等之分;其病位按照病程进展，有病在五脏与病在络脉之别;其病性已不单纯局限于“阴虚”和“燥热”，而是展开为气阴两虚、阳虚阳亢、虚气留滞、气虚化毒，以及阴火内盛、壮火少火等。各创新病机看似矛盾，实则统一于“虚”和“火”。通过对糖尿病现代中医病机的全方位剖析，其创新与发展大致体现为病因多样、病位全面、病性细化，临证应依据病程所处的不同时期、病患体质差异等仔细辨别，审证求因，究其根本。

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（2020-09-12收稿本文编辑：芮莉莉）

基金项目：国家重点基础研究发展计划（“973”计划）项目（2013CB532002）;陕西中医药大学学科创新团队项目（2019YL01）

作者简介：张惜燕（1989.03—），女，博士，講师，研究方向：中医理论的发生及演变规律研究，Email：zxysilen@163.com