吴门医派正骨手法复位小夹板固定联合肢体远端牵引治疗老年桡骨远端骨折的临床研究

王江平 王震 李宇卫 李晓春

摘要：目的 观察吴门医派正骨手法复位小夹板固定联合肢体牵引治疗老年桡骨远端骨折的临床疗效。方法 将60例老年桡骨远端骨折患者随机分为治疗组和对照组，每组患者各30例。2组患者均采取吴门医派正骨手法复位联合小夹板固定，治疗组另给予肢体远端牵引3周，分别观察2组患者影像学指标（尺偏角、掌倾角、桡骨高度）及腕关节功能（改良Green和O’Brien腕关节评分），并进行对比。结果 2组患者复位后即刻的尺偏角、掌倾角、桡骨高度较复位前对比差异有统计学意义（P<0.05），2组间对比差异无统计学意义（P>0.05）;第2、4、12周治疗组与对照组对比明显好转，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后12周“改良Green和O’Brien腕关节评分”评价治疗组优9例，良16例，可4例，差1例，优良率83.3%;对照组优6例，良14例，可7例，差3例，优良率66.7%，对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 吴门医派正骨手法复位小夹板固定联合肢体远端牵引治疗老年桡骨远端骨折，可以有效恢纠正骨折移位、维持复位，恢复腕关节功能。

关键词：老年桡骨远端骨折;手法复位;小夹板固定;牵引

中图分类号：R683   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2022）03-0041-03

桡骨远端骨折是临床常见骨折疾病，多发于全身低骨量状况的老年患者，约占急诊病人中的16%[1]，涉及关节内的骨折约占总数的25%[2]。大多数老年桡骨远端骨折可通过保守治疗方法获得良好的腕关节功能，祖国传统医学通常采用手法复位联合夹板固定，配合中药辨证治疗及肢体功能锻炼，疗效确切。吴门医派伤科在长期临床实践中，总结了以“拔伸牵引、理筋松骨、端提捺正、挤按捺正”为核心技术的正骨手法，配合小夹板复位后固定，在临床上取得了良好的疗效。但老年桡骨远端骨折患者多存在不同程度的骨质疏松，固定期间存在桡骨长度短缩、断端移位等问题。因此如何在固定后维持良好的骨折复位，避免骨折畸形愈合，并且使患者腕关节功能得以良好恢复极具挑战性。本研究通过吴门医派正骨手法复位及小夹板固定，在维持固定期间联合肢体远端牵引治疗老年桡骨远端骨折，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月—2020年5月苏州市中医医院门急诊老年桡骨远端骨折患者60例，随机分为2组。治疗组30例：男8例，女22例;年龄60～80岁，平均年龄（68.6±12.5）岁。对照组30例：男11例，女19例;年龄60～77岁，平均年龄（65.2±13.8）岁。2组患者的临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准 （1）符合《骨与关节损伤》第5版中桡骨远端骨折诊断标准[3]：明确的外伤史，患肢伴有明显的肿胀、瘀血，压痛明显，有明显的骨擦感，伴有明显的腕关节畸形，经X线片检查确诊。（2）年龄大于60周岁。（3）所有患者的骨折类型均为单侧、单发、闭合性的新鲜骨折。

1.3 排除标准 （1）开放性、陈旧性或者病理性骨折。（2）合并血管、神经、肌腱损伤。（3）Barton骨折等复杂的骨折类型。（4）合并腕关节陈旧性疾病或合并其他严重外伤患者。（5）伴有严重的心血管及肝肾疾病患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 2组患者均采取吴门医派正骨手法复位后，小夹板固定的治疗方法。复位固定方法：整复前根据患肢正侧位X线明确骨折移位情况。桡骨远端骨折复位开始前，先使用1%利多卡因行骨折处血肿内抽吸麻醉法。麻醉生效后，按照苏州市中医医院骨伤科龚正丰教授提出的“逆损伤机制顺序”的理论复位，患者取端坐位，患肢置于身体一侧，保持肩关节外展90°肘关节屈曲90°姿势，助手双手环抱患者肱骨远端固定肘关节，术者一手握持患者拇指，另一手握住患者2～5指，与助手对抗作轴向牵引。术者左手保持牵引时，右手作理筋手法，助筋回槽，以筋复骨。理筋松骨完毕后，术者双手拇指置于远端骨折块背侧，双手食指抵于遠端骨折块掌侧，维持牵引同时用力捺正，纠正骨折掌背侧成角，再转向尺侧纠正尺偏。由另一助手接替术者位置维持牵引，术者按压尺桡骨骨性标志判断桡骨高度及侧方移位情况，再给予侧方挤压捺正，纠正侧方移位。两位助手维持牵引，术者将裁剪好大小合适的医用脱脂棉垫包裹前臂中下段、腕关节及手背，并使用纱布绷带简单固定。在患肢桡尺侧各安放预制好的慢塑形纸夹板（清水浸湿后）并以纱布绷带固定后，再将2块硬质木夹板分别安放在患肢掌、背侧，使用布绷带卷呈“叠瓦状”缠绕包裹夹板后，在夹板远近中段分别以布绷带扎紧。保持患肢肘关节屈曲90°，使用三角巾将患肢悬吊固定于患者胸前。

1.4.2 固定后处理 复位后即刻复查腕关节正侧位X线，如复位不理想，则再次复位至理想位置。治疗组从固定第1 d开始，每日早中晚各1次，患肢保持下垂姿势，远端手拎持2kg秤砣进行悬吊牵引，并作小幅度前后摆动，每次持续30min，共持续3周。指导患者进行患侧上肢肌肉等长收缩及等张收缩功能锻炼，避免夹板固定后患肢肿胀以及长时间悬吊导致的肩肘关节僵硬。随访时复查腕关节X线，骨折2周内如发现骨折断端移位幅度较大，根据患者年龄、身体状况等因素考虑进行再次复位或进行手术治疗。

1.5 疗效评价指标 （1）影像学指标：复位前、复位后即刻、第2、4、12周分别拍摄腕关节正侧位X线，观察并记录患侧腕掌倾角、尺偏角以及桡骨高度。（2）腕关节功能评价：第12周根据“改良Green和O’Brien腕关节评分”对腕关节功能进行评分[4]，包括疼痛、功能状态、患肢活动范围、与健侧对比活动度、握力、旋转角度等方面，共计100分，其中优（90～100分），良（80～90分），可（60～80分），差（小于60分）。患者来院复查腕关节X线正侧位片，同时观察疼痛、肿胀及张力性水泡发生情况，并调整外固定包扎松紧度。

1.6 统计学方法 利用SPSS 22.0统计软件包对研究数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学指标 2组患者复位后即刻的尺偏角、掌倾角、桡骨高度较复位前对比差异有统计学意义（P<0.05），2组间对比差异无统计学意义（P>0.05）;第2、4、12周治疗组与对照组对比明显好转，相比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1～3。

2.2 腕关节功能 治疗后12周采取“改良Green和O’Brien腕关节评分”评价2组腕关节功能。治疗组优9例，良16例，可4例，差1例，优良率83.3%;对照组优6例，良14例，可7例，差3例，优良率66.7%。2组对比差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

中医正骨手法治疗老年桡骨远端骨折有悠久的历史，其优点明确：创伤小、费用低廉、效果优良。老年桡骨远端骨折患者对于对腕关节功能活动要求相对较低，保守治疗是相对更好的选择[5]。吴医伤科总结了“拔伸牵引、理筋松骨、端提捺正、挤按捺正”四步复位法，在复位过程中同时注重正骨与理筋，骨正则筋顺，筋顺亦可带动骨折复位。而手法复位对骨折损伤区域的周围软组织会造成二次伤害，引起局部小血管破裂，毛细血管通透性增加，组织液渗出;另外在外固定过程中，硬质夹板或者石膏为维持骨折断端复位，对腕关节存在压迫，致静脉及淋巴回流受阻，均会导致患肢肿胀疼痛加剧。患者因患肢肿胀疼痛而拒绝或减少功能锻炼，使肿痛加剧，因而形成恶性循环。因此吴医伤科在固定时在患肢桡侧和尺侧安放浸润对折后的可塑型纸夹板，呈环抱状。再在患肢前后及两侧各放置一块硬质夹板，捆扎带收紧包扎。随着肢体肿胀程度的变化，该纸质夹板逐渐干燥变形硬化，干燥后与患肢形成良好贴合界面，减少硬质夹板压强过于集中产生过度挤压;而且干燥后具备一定的维持骨折复位稳定的强度。

有研究发现经手法复位治疗后1～3月内腕关节角度、桡骨高度均较刚复位时存在严重的骨折移位，并出现骨折断端畸形愈合[6]。而腕关节生理角度、桡骨高度的恢复直接影响后期腕关节的功能活动[7-9]。因此尽可能的恢复腕关节的正常解剖结构对于恢复患者腕关节的稳定与活动功能，提高患者的生活质量至关重要。大多数的桡骨远端骨折通过正骨手法能够获得良好复位，但是老年桡骨远端骨折患者通常存在骨质疏松以及干骺端粉碎引起的骨缺损，对于这类患者则很难维持良好的骨折复位。因此在传统手法复位夹板固定的基础上，通过在骨折远端持续轴向牵引对抗肢体的轴线肌群收缩力，可以达到避免桡骨短缩、维持骨折复位的目的。本研究在手法复位夹板固定后，通过肢体远端悬吊牵引，对骨折远端施加轴向牵引力，一方面通过力量传导牵拉骨折远端防止桡骨短缩，另一方面使肢体的轴线肌群疲劳，减少对骨折断端的反向牵引力。另外通过牵引时肢体小幅度的前后摆动，可以使骨折断端未复位的部分达到复位，并且加速肢体肿胀消退。

本研究结果显示吴门医派正骨手法复位加小夹板固定可以有效恢复腕关节尺偏角、掌倾角及桡骨高度;联合肢体远端牵引在后续的固定中可以有效维持复位，减少角度丢失及桡骨短缩。较之单纯手法复位夹板固定能更好的恢复腕关节功能。综上所诉，吴门医派正骨手法复位小夹板固定联合肢体远端牵引治疗老年桡骨远端骨折，近期疗效良好，方法简易，易于临床推广。但同时也存在样本量少、随访时间短等问题，进一步研究拟扩大临床样本量、延长随访时间;增加如肢体肿胀评分、骨密度等观测指标;改进固定材料与牵引设备，与医工所联合开发手法复位机器人等，使吴门伤科复位手法能够实现现代化、数字化以及自动化。

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（收稿日期：2021-10-29）