戊型肝炎研究进展

亓 菲，付树芳，孙翔翔，孙淑芳，樊晓旭

（中国动物卫生与流行病学中心，山东青岛 266032）

戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）是全球最常见的急性病毒性肝炎病因，是引起戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原。尽管对HEV 的了解不断增加，但HEV 的起源仍然不清楚。1983 年，俄罗斯病毒学家Balayan 等[1]通过电子显微镜在受感染士兵的粪便提取物中观察到了HEV。由于低估了HEV 引起的发病率和死亡率，该疾病一度并未被视为全球卫生重点。一项由世界卫生组织资助的模型研究[2]估计，2005 年约有2 000 万人感染了HEV，主要发生在亚洲和非洲，估计有330 万临床病例，其中约7 万死亡病例。HE 会导致病人出现肝脏和肾脏相关疾病，还可在高危人群（如孕妇和器官移植者）中引起严重并发症。随着研究的不断深入，研究者发现了动物在戊型肝炎传播中的媒介作用，并将该病作为一种人兽共患病来继续研究，在公共卫生、诊断和防控等方面加以重视。本文旨在提供HE 病原学、流行病学、诊断、临床表现和预防控制等相关信息，为及时诊断和有效防控提供帮助。

1 病原学

由于在临床表现上与甲型、乙型肝炎相似，HE 最初被称为肠道传播的非甲、非乙型肝炎[1]。后来，通过分析感染性胆汁标本cDNA 文库，确定了其中存在RNA 病毒中常见的一种高度保守的RNA 依赖的RNA 聚合酶（RdRp）基序，进而确定了这种新的病毒——HEV。

1.1 HEV 分类

根据第十届国际病毒分类委员会（ICTV）分类确定，HEV 属于戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒属[3]。目前，HEV 至少分为8 种基因型。基因1型和2 型只感染人类，主要在南亚、东南亚、非洲以及美洲的墨西哥流行；基因3 型和4 型可感染人类以及多种哺乳动物，包括猪、鹿和兔子，在欧洲和东亚地区较发达国家呈人间散发性感染；基因5型和6 型分离自日本的野猪；基因7 型分离自中东国家的果蝇；基因8 型分离自我国新疆的双峰驼。目前，我国HEV 流行基因型已从最初的基因1 型变为以人兽共患为主的基因4 型。

1.2 HEV 基因组结构

HEV 粒子呈球形，直径为27～34 nm，无囊膜，核衣壳呈二十面体立体对称。20 世纪90 年代，Ahmad 等[4]公布了HEV 基因组的完整序列。序列分析显示，HEV 是一种无囊膜单股正链RNA 病毒，基因组长7.2 kb（图1）。基因组包括1 个短5'非编码区（UTR）、3 个部分重叠的开放阅读框（ORFs）和1 个3'UTR[5]。ORF1 编码病毒复制和转录的非结构蛋白，包括甲基转移酶、Y 结构域、木瓜蛋白酶样半胱氨酸蛋白酶、高变区、X 区、螺旋酶和依赖RNA 的RNA 聚合酶。ORF2 编码的衣壳蛋白是主要结构蛋白，包括S、M 和P 结构域，免疫原性强，可以引起产生中和抗体。ORF3 与ORF2 部分重叠，编码一种小的磷蛋白。最近，在基因1 型HEV 中发现了一种新的ORF4，由内质网应激通过诱导基因1 型HEV 中新ORF4 的翻译而促进病毒复制[6]。

1.3 HEV 生命周期

由于缺乏有效的细胞培养系统，HEV 的完整生命周期至今仍不清楚。HEV 经粪口传播，通过胃肠道入侵宿主，在肠道上皮细胞中复制。随后，病毒通过病毒血症进入血液，并到达靶器官——肝脏。目前证实，硫酸乙酰肝素蛋白聚糖（Hspgs）在HEV 与细胞结合中发挥重要作用，但尚未确定其为HEV 的特异性细胞受体[7]。有研究[8]证明，准包膜型HEV（eHEV）利用了独特的病毒入侵机制，通过依赖clathrin 介导的内吞作用进入细胞，而非包膜型HEV（neHEV）的进入机制尚不清楚。病毒入侵后，病毒基因组RNA 可直接作为mRNA翻译ORF1 编码的多种蛋白，产生许多功能酶或结构域。病毒复制酶RdRp 合成互补负链RNA，作为HEV 复制和转录的模板，负责翻译ORF2 和ORF3 编码蛋白。据报道[9]，ORF1 编码蛋白定位于细胞内质网膜，这可能是HEV 复制的场所。分泌型ORF2S 经过翻译后的修饰可充当免疫诱饵，ORF3 蛋白与微管和多种宿主细胞蛋白相互作用调节HEV 复制的宿主环境。重要的是，ORF3 蛋白同TSG 101结合，可促进病毒粒子出芽生成多囊体。最后，多囊体与质膜融合，病毒粒子从肝细胞中被释放到血液中，或者在胆管中被胆汁酸盐降解（图2）[10]。目前，用于HEV 体外复制的细胞系研究取得了巨大进展。有研究[11]基于HEV 基因型3 p6（Kernow C-1）和人肝癌细胞系HepG2、HepG2/C3A，在不同的培养基条件下，建立了HEV 细胞培养衍生颗粒（HEVcc），病毒滴度为105～106FFU/mL。这将有助于进一步研究HEV 生命周期，为特异性抗HEV 药物的开发提供帮助。

1.4 HEV 理化特性

HEV 对外界抵抗力不强，对高盐、氯化铯、氯仿和高温都比较敏感，通过油煎5 min 或煮沸5 min 的方式可杀灭猪肉制品中的HEV[12]。目前对于HEV 理化敏感性的研究较少，HEV 和口蹄疫病毒（FMDV）的结构特性比较相似，理化特性也相似，因此过氧化氢速效消毒剂、酸性乙醇消毒剂、碱性清洁剂和次氯酸钠对其具有很好的消杀效果。酒精和酒精类消毒剂对HEV 消杀效果较弱，但在磷酸和酒精的共同作用下杀毒活性较好，这可以有效预防HEV 传播[13]。

2 流行病学

1955 年12 月，印度新德里首次记载了HE 疫情的暴发，主要经粪口传播导致的。HE 常见的传播途径是饮用被HEV污染的水源，因此亚洲、非洲、南美洲一些经济条件、医疗卫生条件落后的发展中国家是HE 的高发地区[14]。HEV 还可通过人和人的接触传播，但是传播率极低，只占1%～2%。在妊娠期间，孕妇感染后可出现病毒血症，造成流产，并可将HEV 传染给胎儿，导致胎儿死亡。HEV 也可通过输血方式传播，食用未煮熟的动物制品也会导致HEV 感染。目前也有研究[15]证明，食用生的或未煮熟的贝类可导致HEV 感染。

猪是HEV 的天然宿主，其感染率比其他动物高很多。HEV 主要感染2～6 月龄猪，可在猪模型的小肠、淋巴结、结肠和肝脏中检测到。从目前研究结果来看，猪以外其他动物的HEV 感染对人影响很小[12]。目前在HEV 传播机制方面，仅限于一些基本规律的认识，如粪口传播被认为是猪之间传播的主要途径，但有研究[16]表明此途径感染率很低。因此，动物间以及动物与人类间的HE 传播机制可能比较复杂。

3 公共卫生

据报道，英国有21%的生猪在屠宰时被检测出HEV 核酸呈阳性[17]，美国屠宰场有6.3%的生猪HEV 核酸呈阳性[18]，提示食用生的和未煮熟的猪肉产品是人感染HEV 的一个风险因素。另有研究[19]表明，鹿可感染HEV 并导致食源性疫情，提示鹿可能成为HEV 的另一个有公共卫生风险的宿主。在我国新疆、云南、山东等地，均有牛感染HEV 的报道[20]。今后，需要进一步开展监测研究，以确定牛易感的HEV 基因型，并评估牛和乳制品中HEV 的流行情况和传播风险。土耳其的一项研究[21]发现，在来自各种家畜（奶牛、绵羊、山羊、驴）的生奶样品中，20.3%检出HEV 核酸阳性，包括基因1、3、4 型，提示山羊是HEV 的潜在宿主。此外，研究[22]证实，除猪、鹿、鸡、犬、鼠等动物外，单峰骆驼、兔子、水生生物（如双壳贝类、海豚）中也发现了HEV 的存在，提示HEV 可感染多物种并可跨物种传播给人类，造成公共卫生安全风险。

4 诊断方法

4.1 临床诊断

HE 在临床上通常表现肝炎症状，因急性或慢性肝病导致出现呼吸困难、腹水、出血、黄疸、乏力、肝脏肿大等症状。病理变化类似于甲型肝炎，有肝细胞气球样变，点状或灶性坏死和汇管区炎性细胞浸润，有明显的胆汁淤积。猪感染后通常表现亚临床症状，需要通过实验室诊断进行确诊。鸡HE 与鸡的肝炎-脾肿大综合征或大肝脾病有关，母鸡感染后还会出现产蛋量下降。感染了HEV 的禽类表现卵巢退化，肝脏肿大、出血、坏死，并伴有包膜下血肿或包膜血肿，脾脏增大，腹腔内有浆液性液体[23]，大多数表现亚临床症状。

4.2 实验室诊断

4.2.1 分子生物学诊断 RNA 检测是HEV 检测的金标准，可以用Trizol 裂解法纯化病毒RNA，然后用三氯甲烷和病毒RNA 提取试剂盒纯化。通常采用实时荧光RT-PCR 和嵌套式RT-PCR 特异性检测病毒核酸。这些方法灵敏度高，在人类疾病急性期的血清和粪便、其他动物的临床样本（猪肉、猪胆汁、肝脏、小肠、结肠、血清、粪便等）以及污染的水源中均可以检测到病毒。由于免疫功能低下的患者发生慢性HEV 感染的风险很高，因此在确诊前必须进行血液和粪便HEV RNA 检测，以确定病毒清除率。在病料采集及病原检测过程中，操作者还要注意生物安全问题，做好防护及消毒措施，同时也要彻底消杀周围环境，在保证样本和试验质量的同时也要注意自身安全。

4.2.2 免疫学诊断 血清中抗-HEV IgM 抗体阳性可被认为是急性HEV 感染的重要标志，因此专家建议在怀疑HEV 感染时首先检测抗-HEV IgM。此外，还有HEV IgG 抗体检测试剂盒。抗体在短时间内（感染后约3～4 个月）呈阳性，但有时会持续1 年，阳性检测结果表明近期有感染或活动性感染，之后可以进行HEV RNA 分析以进行分子表征，阴性检测结果则排除该疾病[24]。抗-HEV IgM 检测阴性的患者应再次进行HEV RNA 检测，HEV RNA 或抗-HEV IgM 的阳性结果仅证实了近期有感染或活动性感染，仍然需要两种检测的阴性结果才能排除疾病。目前检测抗体最广泛应用的检测技术是酶联免疫吸附试验（ELISA），包括间接ELISA 和双抗原夹心ELISA。最新研发的HEV 抗体检测试剂盒采用真核系统表达的蛋白作为抗原，灵敏度更高。

5 预防与控制

近几十年来，全球正采取积极措施抗击病毒性肝炎。目前对于HE 还没有特定的治疗方法。在过去的20 年中，研究人员在HEV 疫苗领域进行了大量研究，其中HEV 239 疫苗（Hecolin®，中国厦门Innovax 生物技术有限公司）是一种重组疫苗，已在我国获得使用许可。该疫苗采用HEV1 结构设计，在临床试验中显示了对HEV4 的保护作用[25]。由于HEV 感染在高流行区和低流行区分别由水源性和食源性感染引起，因此预防策略的重点是防止水和食物污染，切断传播途径。在高流行地区，预防措施的重点是通过改善环境卫生来提高饮用水质量；在低流行地区，安全的食品处理和彻底的烹饪是防止病毒随食物传播的基石[26]。随着宿主范围的不断扩大和基因差异的鉴定，HEV 家族的分类也越来越多，戊型肝炎病毒科会继续进化。未来，需要建立和维护一个广泛的公共卫生监测系统，加强动物HEV 感染相关信息的收集和分析，实现动物HEV 的常态跟踪和防控。

6 结语

在全球范围内，HEV 是一种尚未得到充分认识的病毒，由其导致的发病率每年都在增加，对全球公共卫生安全构成了威胁。目前发现越来越多的HEV 动物宿主，对于病毒复制机制和致病机理的研究仍然处于探索阶段，需要更加标准化和科学化的方法来检测HEV，以确定全部宿主范围以及每个潜在宿主将病毒传播给人类（通过食物或其他方式）的风险。需要继续深入研究HEV 的感染及致病机理，为有效预防和治疗HE 奠定基础，在“同一健康”理念下，保护全球公共卫生安全。