卵巢癌腹腔镜手术面临的挑战

魏星 令狐华

关键词：卵巢癌 腹腔镜 手术风险

【中图分类号】 R711.75 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--02

卵巢癌死亡率处于妇科恶性肿瘤之首[1]。手术是卵巢癌最重要的治疗手段，开腹手术一直是推荐的标准术式。在过去几十年里，腹腔镜手术由于其微创、良好的视野暴露及电器械止血等方面的优势，已广泛应用于卵巢恶性肿瘤中。目前的临床指南仍然推荐传统的开腹手术，但对腹腔镜用于卵巢癌手术的推荐态度从10年前的“禁止”逐渐转变为“对有选择病例可以由有经验的医生选择腹腔镜手术”。腹腔镜手术依赖于腹腔内充气后建立气腹提供足够的操作空间、经腹部穿刺孔的高清摄像头代替肉眼直视提供术区图像，以及特制的微型器械进入盆腹腔提供手术操作。本文主要对腹腔镜卵巢癌手术中可能影响肿瘤生存的风险进行了回顾。

1 卵巢肿瘤破裂

在微创手术中，需要使用操作器械对卵巢肿块夹持、牵拉，以提供必要的张力，相对于开腹手术的钝性暴露，可能会增加发生术中肿瘤破裂的风险。Matsuo等人[2]的回顾性研究显示随着微创手术的使用率增加，I期卵巢癌中肿瘤破裂率从2010年的20.2%增加到2015年的23.9%，微创手术的使用是卵巢肿瘤破裂的独立危险因素。

早期卵巢恶性肿瘤术中发生肿瘤破裂会导致分期上升，从IA期或IB期上升到IC1期。Dioun等人[3]的Meta分析汇总结果显示术中发生肿瘤破裂表现出更差的无进展生存期与总生存期。对于术中已经发生肿瘤破裂的患者，多数情况下推荐术后补充辅助化疗。但Matsuo等人[4]的一项大型回顾性队列研究表明IC1期卵巢癌患者的术后化疗未改善肿瘤特异性生存。因此在手术中尽量避免肿瘤破裂显得十分重要。当肿瘤体积较大，腹腔镜下手术存在困难，或因肿瘤张力较高发生术中破裂的可能性很高时，可以通过术中穿刺吸引囊液后电凝封闭穿刺点，再行肿瘤切除[5]。同时，将肿瘤装入袋中再进行手术切除，可以一定程度上防止肿瘤破裂后囊液污染腹腔。

2 穿刺部位肿瘤转移

穿刺部位肿瘤转移（port-site metastasis， PSM）也影响着腹腔镜的应用。Ataseven等人[6]对214名进行了诊断性腹腔镜检查的上皮性卵巢癌患者在初次减瘤术时同时进行了穿刺部位的切除和组织学检查，发现47%的患者在腹腔镜检查后都发生了穿刺部位转移。

在早期卵巢癌中，腹腔镜穿刺部位转移的发生一方面可能是由于肿瘤气溶胶和烟囱效应所引起[7， 8]，建立气腹的二氧化碳可能携带含肿瘤细胞的气溶胶从穿刺孔泄露，导致穿刺孔处大量肿瘤细胞种植。另一方面，也可能是手术器械或标本通过穿刺孔造成的肿瘤细胞污染所致[9]。而在晚期卵巢恶性肿瘤中，穿刺部位周围的腹膜存在转移病灶或大量腹水存在可能是发生穿刺部位种植的危险因素[6]。晚期卵巢癌大多数存在盆腹腔的广泛肿瘤转移，器械进出时携带肿瘤细胞或腹水污染穿刺孔的风险显著增加。另外，在腹膜有广泛转移的情况下，穿刺孔周围腹膜本身存在肿瘤病灶，可能直接蔓延至穿刺孔内发生种植。

穿刺部位肿瘤转移在晚期卵巢癌中的发生率较高，但其对生存的影响尚不明确。Ataseven等人[6]的研究显示穿刺部位转移不是影响生存的独立因素。当穿刺部位发生转移时，盆腹腔腹膜通常也会存在转移病灶，这可能会弱化穿刺部位转移对生存的影响。

穿刺部位切除术（Port site resection， PSR）是避免穿刺部位转移的一种尝试，但Lago等人[10]的研究结果表明，穿刺部位切除和未切除相比没有观察到总体生存获益。此外，Segura-Sampedro等人建议在取出戳卡前排空气腹或吸净腹腔内液体[11]，这种处理或许可以避免被肿瘤细胞污染的腹腔内液体被气体带出穿刺孔或者在气腹结束后直接污染。另外，术中应当尽量坚持无瘤原则，在拔出戳卡前可以反复冲洗戳卡，从戳卡中取出标本前将标本装袋避免污染。

3 缺乏术中触感

开腹手术中，外科医生可以通过手直接对组织进行操作，能够依靠灵敏的触觉感知组织的大小、形状、质地及组织间的界限、间隙。相比之下，在腹腔镜手术中，则是通过细长的手术器械和腹壁的小切口进入腹腔内进行手术操作，这样的间接接触阻止了外科医生直接接触组织，严重弱化了手术中的触觉反馈。

腹腔镜手术中对盆腹腔转移病灶的评估主要依靠术者的视觉，无法触诊探查一些不可见的隐匿区域，如肝脏后缘的膈肌及肠系膜间的病灶等，都存在一定的困难，上腹部的间隙视野很难到达，而肠袢间的探查操作相对困难且比较容易造成遗漏。

腹腔镜手术的触感缺乏也可能影响对新辅助化疗后病灶评估的准确性。Hynninen J 等人的前瞻性研究[12]，通过将腹腔镜初次手术或间歇性手术对卵巢癌腹腔扩散的视觉评估结果与活检结果对比，发现在初次手术中腹腔镜视觉评估的准确率为95%，而在间歇性手术中腹腔镜视觉评估的准确率为84%，提示新辅助化疗可能对手术中肿瘤扩散的视觉评估造成干扰，从而导致在某些潜在可切除区域的不充分减瘤。

通过腹部小切口的手助腹腔镜探查可以弥补腹腔镜手术中触感的缺失，术中可以进行充分的视觉、触觉评估，同时又一定程度上保留了腹腔镜手术的微创优势[13]。同时，也有学者致力于在机器人辅助腹腔镜手术中提供更好的触觉反馈系统[14]，以此弥补传统腹腔镜的触觉缺失。

4 结语

腹腔镜在卵巢癌中的应用主要存在肿瘤破裂风险、穿刺部位肿瘤转移及缺乏术中触感等问题，可能直接影响患者预后，希望通过术者充分重视和积极预防，同时随着技术发展和手术水平提升能够逐步得到安全解决。开腹手术仍然是卵巢癌的基础，目前的指南也推荐腹腔卵巢癌镜手术应由有经验的医生实施，妇科医生对开腹手术的掌握是必不可少的，选择何种手术方式需结合术者自身技术水平及患者病情综合考虑。

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