1例脑出血并双侧携带心脏起搏器电极导线患者置入PICC护理体会

彭娜 刘华华

摘要：总结1例脑出血并双侧携带心脏起搏器电极导线患者经外周穿刺的中心静脉置管（PICC）体会。置管前全面评估患者病情状况及检查结果;置管过程中注意各项操作要点;置管后对导管尖端定位并及时调整。PICC成功置入，确保了患者治疗的顺利进行。

关键词：脑出血;心脏起搏器;PICC;护理体会

脑出血主要是指非外部损伤造成脑部血管破裂引起的出血，具有极高的致死率与致残率0。患者通常病情危重，住院周期长，并且需要长时间使用甘露醇、脂肪乳等高渗药物，对血管的刺激性强，容易导致静脉炎等并发症，极大影响了患者身体的康复。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种由外周静脉插入，导管尖端定位在上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉置管技术。具有创伤小、操作便捷、保留时间长和并发症少的特点，适用于长期静脉滴注治疗的患者0。脑出血因某些心律失常所致的心脏功能障碍安装了心脏起搏器的患者，因其导线电极置入通路为锁骨下静脉途径至右心房处，同侧置入的PICC导线和心脏起搏器会在锁骨下静脉开始使用同一静脉走行，PICC置管时血管的选择和置管后导管尖端的定位较一般患者难度更大。现将我科2021年11月收治的1例脑出血并携带双侧心脏起搏器电极导线患者成功置入PICC的护理体会报道如下。

1.病例资料

患者男性，84岁，因突发意识不清晰、多次呕吐近5小时而于2021年11月3日急诊平车科，入科时查患者神志呈朦胧状，双侧瞳孔等大等圆约2.0mm，对光反应灵敏。查体：体温36.2℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压154/90mmHg，左侧肢体活动差，右侧肢体活动好。颅脑CT示：小脑出血（右侧小脑），胸部CT示：心脏起搏器植入术后改变。心电图检查示：起搏心电图。该患者血常规检查示白细胞15.18×109/L，血小板 152×109/L;凝血功能示血浆凝血酶原时间13.3s，凝血酶时间测定18.1s，D-二聚体1.43mg/L;血生化示钾离子2.79mmol/L，钠离子143.5 mmol/L。医嘱予禁食、脱水、营养、补钾等治疗。询问家属得知患者于2012年左侧安装临时心脏起搏器，2017年左侧脉冲发生器取出，留有电极导线，并右侧安装永久心脏起搏器。起搏心率为60次/分。因患者外周血管条件差，为减轻穿刺给患者带来的痛苦，及时安全补充钾离子及使用脱水、肠外营养等药物，主管医生建议尽早置入PICC。

2.PICC置管

2.1置管前评估与宣教

评估  对患者病情及一般情况，如性别、年龄、身高、疾病史、生命体征情况、自理能力及配合程度、用药史、检验结果、预穿刺部位的皮肤及血管情况、置管史等进行评估0。患者意识呈朦胧状，躁动不配合治疗，置管前遵医嘱予冬非半量肌注，待患者安静后再开始置管操作。现右侧锁骨下静脉置入了永久性心脏起搏器，左侧存留有电极导线，经医院静疗小组成員会诊，考虑患者肢体躁动，从股静脉穿刺置管，导管留置的时间短、并发症较多、导管维护不便，而锁骨下静脉置管则容易损伤起搏器的电极导线，所以权衡利弊选择左上肢的贵要静脉置入PICC（美国巴德5 Fr单腔耐高压导管）。

宣教  详细和患者家属讲解置入PICC的注意事项及各种并发症。该患者置管后发生静脉血栓及相关并发症的几率较一般患者大，还可能造成起搏器工作异常危及生命，应耐心解答家属各种疑问，取得家属的理解与配合，签署知情同意书。

2.2 置管中操作与护理

由1名取得中华护理学会PICC置管证书并且置管经验5年以上的护士进行主操作，2名护士配合。1名护士扶住患者手臂，1名护士递送物品。患者取平卧位，助手协助患者左侧手臂外展，与躯体纵轴呈90度角，并固定肢体，以防躁动，选择左侧肘关节上8cm处贵要静脉作为PICC穿刺点。测量置入长度：穿刺点至右侧胸锁关节再向下反折至第三肋间隙总长为42cm，臂围：肘关节上10cm为27cm。打开穿刺包，左侧手臂下垫无菌巾，以穿刺点为中心，先使用75%酒精按顺时针、逆时针、顺时针方法，消毒直径大于20cm消毒皮肤三次，待干后用0.5%葡萄糖酸氯已定消毒皮肤3次，最大化的建立无菌屏障，置管护士在B超引导下进行左侧贵要静脉穿刺，见回血后送入导丝，撤出穿刺针，穿刺口渗血时用无菌纱布局部压迫5min，在穿刺口旁侧皮下注射0.1ml利多卡因，竖向扩皮、送入血管鞘，然后撤出鞘芯，缓慢送入PICC导管至22cm时，感到稍有阻力，考虑可能是导管触碰到锁骨下静脉的电极导线。于是将导管撤回至16cm处，助手抬高患者手臂靠近头部，再次缓慢送入，为了防止异位颈静脉，操作者将导管送到锁骨下静脉与颈静脉交叉口时，助手协助病人抬头使下巴贴近胸骨并偏向置管侧肩部，或按压锁骨上窝以阻断颈静脉血流0。导管顺利送至测量长度，抽出回血，冲管通畅，B超检查颈静脉内无异常，撤出导丝，予纱块加压包扎，妥善固定导管。

2.3 置管后定位与观察

置管后胸片检查结果显示该患者PICC与左侧电极导线在锁骨下静脉开始使用同一静脉走行，在上腔静脉处左右2条电极导线和PICC显影均重叠，导管末端位置难以判断。对于一些特殊患者，如留置心脏起搏器或上腔静脉滤器的患者，留置PICC时其导管尖端的正确定位均无权威性的指导意见0。经心内科和放射科医生会诊，避免PICC导管留置过深，以免干扰起搏器正常工作，胸片显示PICC没有与电极导线缠绕，予回退2cm，再次拍摄胸片显示导管末端位于T3—T4之间。患者置管过程顺利，置入40cm，外露5cm，导管尖端位置由于实际情况虽不在最佳位置（上腔静脉与右心房交界处），但也到达上腔静脉中间位置，上腔静脉直径为20～30 mm，管腔大，血流速度快，输入高渗透压、刺激性药物极大减少了对血管的刺激。

置管后心电图与置管前比较无变化，心率在62—78次/分。后期仍需密切关注患者的身体状及导管情况，导管是否抽取回血顺利，使用正常，未出现堵管、血栓、感染等相关并发症。

3.体会

经外周穿刺的中心静脉置管（ PICC） ，因其操作简便、安全性高、损伤较小、留置时间长等优点，近年来在临床应用越来越广泛，为神经外科危重患者长时间使用高渗药物、肠外营养药、监测CVP等治疗提供了安全、便利的途径。对于合并心脏疾病，放置了单侧或双侧心脏起搏器的患者，置管前对患者身体状况、穿刺途径、起搏器功能等的全面评估尤为重要。置管过程中患者的安静配合、送管动作轻柔、管道送至相应长度后及时调整置管侧手臂与头颈部角度等有利于导管的顺利送达。置管后导管末端位置的判断，虽李克佳0总结了PICC尖端位置的定位方法，包括体外测量法、胸部影像学定位法、腔内心电图定位法、电磁导航定位法、超声定位法、中心静脉压定位法及联合技术等。但对于置入心脏起搏器的患者哪种定位方法更安全、更准确的研究报道较少。后续可对安装心脏起搏器患者PICC置入方法、尖端定位等进行多方位研究，进一步提高此种病例置管的安全性、准确性。

参考文献：

[1]辜茜娟，卢致辉.PICC在神经外科脑出血患者治疗中的应用[J].基层医学论坛，2020，24（12）：1769-1771.DOI：10. 19435

/j.1672-1721.2020.12.100.

[2]许娇，马改萍.早期置入PICC对神经外科脑出血患者的影响[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（60）：48.DOI：10.19613/

j.cnki.1671-3141.2018.60.034.

[3]胡愛珍，喻燕敏.1例临时透析患者PICC置管失败的原因分析和对策[J].中国老年保健医学，2021，19（05）：163-164+167.

[4]袁忠，黄钢，林琴，魏涛，夏开萍，李旭英.1例上臂置入PICC异位椎静脉导致拔管困难的护理[J].循证护理，2021，7（0

8）：1129-1131.

[5]焦红侠，付佳.1例上腔静脉留置滤器伴股静脉损伤患者行PICC置管的护理经验[J].中国临床护理，2021，13（07）： 458

-460.

[6]李克佳.PICC导管尖端定位方法的研究进展[J].护理研究，2020，34（19）：3471-3474.