肺移植术后患者腹泻的原因分析及护理

陈艺航

【摘要】为加强对临床一线肺移植术后患者腹泻的护理指导，提升肺移植术后护理质量，现对国内外实体器官移植及术后腹泻论文及相关资料进行研究回顾，分析患者肺移植术后出现腹泻病理原因，提出常规护理及对因护理方案。

【关键词】肺移植;腹泻;护理;研究进展

【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）01--01

肺移植（lung transplantation，LT）是终末期肺疾病患者唯一的治疗手段，该领域也是目前国际范围内的研究热点[1]。实体器官移植术后为预防排异反应及感染，需长期使用免疫抑制剂及相对较长时间的抗生素，大部分患者抵抗力降低，易受细菌、真菌及病毒等感染，移植后腹泻发生率高达20%-50%。其中肺移植患者术后1周胃肠道并发症（食欲下降、胃排空延迟、腹胀、便秘、腹瀉）发生率为50%[2]。肺移植术后腹泻较普通病患更为复杂，概率较其他实体器官移植更高，病患治疗及护理也有较大的特殊性，现回顾国内外相关研究，对肺移植术后腹泻原因及护理方案进行综述。

1 临床资料

2021年1月-2021年12月，我科共施行肺移植69例，男50例，女19例，其中29例出现术后腹泻，男22例，女7例，发生率为42.03%。根据大便常规检查，有无感染的发生及免疫抑制剂的相关副作用，确定患者可能的原因有：15例因免疫抑制剂副作用所致，3例由菌群失调引起，9例因肺部感染后使用大剂量抗生素导致真菌感染引起，2例因肠运动功能障碍所致。腹泻发生于术后2～10d（天），腹泻7～12次/d，5～150ml/次，为褐色水样便。腹泻并发症：1例出现肛周灼热感。无一例出现低钠、低钾等脱水症状。

2 肺移植术后腹泻原因分析

2.1 由免疫抑制剂引起

免疫抑制剂的临床使用会诱发细胞因子大量释放从而引起腹泻，腹泻程度与免疫抑制剂种类和使用量有关。目前，临床上免疫抑制剂主要有霉酚酸酯（MMF）、环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）及西罗莫司等。美国移植传染病学会编制的《实体器官移受者腹泻的诊断与治疗指南》中指出，所有常用的免疫抑制剂均可能引发腹泻，其中，霉酚酸酯类（MMF）药物导致腹泻的发病率最高，而且与剂量有关，约33%服用MMF或MPA的患者在被诊断为腹泻后，需要减少用药剂量。钙调磷酸酶抑制剂（环孢素和他克莫司）主要通过肝脏细胞色素P4503A酶系统广泛代谢，进行脱甲基作用或羟化作用，可与许多经此酶代谢的药物发生相互作用，从而导致血药浓度升高或下降，引起腹泻的症状较轻很少需要停药[3，4]。西罗莫司引起腹泻的机制尚不清楚，在14%-42%的治疗患者中引起自限性腹泻[5]。因此，由免疫抑制剂的使用引起相关腹泻时，应加强血药浓度监测合理调药。

2.2 由肠道菌群失调引起

为预防感染，肺移植术后需使用较长周期且大剂量抗生素，会引发肠道菌群失调，导致条件致病菌过度增殖，从而引起腹泻。研究显示应用三代头孢和联合应用抗生素抗生素相关性腹泻（antibioticassociateddiamlea，AAD）发生率高，是导致老年卧床患者发生AAD的独立因素[6]。临床治疗应正确判断感染性腹泻与AAD以防误诊，大剂量抗生素使用反而会导致肠道菌群失调相关腹泻症状更加严重。肠道菌群失调主要与外科手术、抗生素、免疫抑制剂等医疗措施密切相关。肺移植术后，患者由于受到上述诸因素的影响，特别是大量免疫抑制剂的应用，大大降低了自身免疫力，因而较其他人更易导致肠道菌群失调。

2.3 由感染引起

肺移植术后1个月内患者尚未得到完全的免疫抑制，机会性病原体感染相对少见，但随免疫抑制剂的长期使用及患者术后抵抗力的下降，机会性病原体感染会逐渐增加。免疫功能低下患者的CMV感染往往表现为胃肠道症状。诺如病毒感染的患者急性期典型的临床症状包括恶心、呕吐、严重腹泻、腹痛、发烧等。艰难梭菌是围术期腹泻的常见原因，艰难梭菌所致的结肠炎多为水样腹泻、低热、腹部痉挛性疼痛。

2.4 移植后淋巴增生性疾病（posttransplantlymphoprolif erativedisorder，PTLD）

PTLD被认为与EB病毒感染、免疫抑制程度、遗传因素等相关，主要症状包括慢性腹泻、体重减轻、蛋白质丧失的肠病、厌食和腹痛[7]。一旦确诊PTLD，首要目标为治愈PTLD，其次为保存移植物功能。

2.5 肠道运动功能障碍

一般与手术及麻醉相关，受者肠道运动功能受损引起肠机械性运动障碍，消化液分泌增加;吸收减少及动力加速，引发腹泻，一般采取对症治疗。

2.6 营养吸收障碍

肺移植术前患者病情危重，大多数会存在营养不良及低蛋白血症，而低蛋白血症会导致胃肠道水肿，绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍性腹泻。术后早期患者一般应用肠内营养，研究指出腹泻是肠内营养支持常见的并发症，易引起腹泻，2%-63%的腹泻发生在经鼻胃管喂养期间[8]。

3 护理

3.1 腹泻的常规护理

（1）评估：及时查找并评估发生腹泻的原因，及时送检粪便标本，鉴别腹泻的类型，对因采取措施。（2）对症护理：遵医嘱应用思密达等消化道保护剂，及时清理大便，动作轻柔，注意隐私及肛周皮肤的保护，对已发生中/重度肛周皮炎的患者，给予生理盐水清洗，禁止局部摩擦，清洁后使骶尾及肛周皱褶处皮肤自然待干，促进创面愈合。准确记录出入量，评估患者有无脱水症状，定时监测电解质及动脉血气，制定口服或静脉补液的计划。（3）饮食管理：腹泻早期禁用牛奶、蔗糖等易产气的流质饮食，症状缓解后改为低脂流质饮食，或低脂少渣、细软易消化的半流质饮食，如大米粥、藕粉、烂面条、面片等，以后逐渐过渡到普食。注意复合维生素B和C补充，如鲜桔汁、果汁、番茄汁、菜汤等，禁食刺激性强、生冷油腻的食物。腹泻严重者遵医嘱暂禁食，必要时静脉输液。此外不洁饮食可致腹泻，移植患者需注意用餐卫生。

3.2 腹泻的对因护理

3.2.1 免疫抑制剂相关性腹泻

在确诊腹泻的基础上完善相关检查，如粪便常规和粪致病菌培养，通过免疫抑制剂减量及停药（无其他治疗介入）可以解除症状，或持续无发热性腹泻达2周以上，但未发现其他病原体或治病因素，可归为免疫抑制剂相关性腹泻[9]。确诊后应遵医嘱调节免疫抑制剂方案及剂量，定期监测各药物血药浓度，一般考虑先减量或停用霉芬酸酯类药物，对于同时服用FK506者，要定期监测FK506的血药浓度，因为严重腹泻会引起血药浓度增高，有药物中毒的可能[10]。

3.2.2 肠道菌群相关性腹泻

需及时进行粪便细菌培养和药敏试验，根据试验结果及患者腹泻症状，及时停用或调整抗生素种类和剂量，大部分抗生素有肝肾功能损害，用药过程中需加强肝肾功能及生命体征监测，如两性霉素B有严重肝毒性，治疗期间定期严密随访肝、肾功能、心电图、电解质、血常规生化等，药物需避光缓慢静脉点滴，一般不少于6h。腹泻患者在使用抗生素时加用肠道黏膜保护剂可以避免肠道进一步损伤，研究显示使用益生菌使發生ADD的风险从28.5%降低到11.9%。应适当补充益生菌，维护宿主健康[11]。

3.2.3 感染相关性的腹泻

护理人员可根据药敏结果，遵医嘱应用敏感性抗生素或停用相关抗生素，如真菌感染时可考虑应用伏立康唑、醋酸卡泊芬净、两性霉素B等;细菌感染时可考虑甲硝唑、万古霉素等;巨细胞感染时考虑应用静脉点滴更昔洛韦或口服缬更昔洛韦;预防PCP感染应用联磺甲氧苄啶片。艰难梭菌引起的感染性腹泻与喹诺酮类药物相关，应加强用药监测，预防感染性腹泻的发生。加强用药教育，告知患者及家属药物的作用、常见不良反应及相关注意事项，如联磺甲氧苄啶片服药后可能发生恶心、呕吐、胃纳减退、腹泻、头痛等不良反应，服药期间建议患者大量饮水，保持正常尿量，以防结晶尿和结石发生，必要时亦可服用碱化尿液的药物。

3.3 心理方面护理

腹泻常会出现排便急迫、肛门不适、大便失禁等症状，不仅影响患者生活质量，严重慢性移植后腹泻还可能导致脱水、吸收不良、再住院、免疫抑制、不遵医嘱，并增加术后恢复期移植肺失功或死亡，患者易产生悲观、恐惧和焦躁心理等消极情绪，对术后康复带来消极影响。相关研究表面，肺移植并未明显改善患者心理方面质量，且低于常模人群，主要与移植后躯体症状相关，腹泻次数越多的患者，其躯体方面的生活质量越差[12]。护理上要开展针对性的心理疏导，介绍腹泻的常见原因及治疗方法，减少患者的焦虑不安，并做好健康宣教，鼓励患者积极配合治疗。

3.4 顽固性腹泻的护理

粪菌移植是以粪便液体悬液方式将来自健康供体的胃肠菌群通过鼻胃管或鼻十二指肠管、胃镜或结肠镜、直肠导管灌肠等方式输入患病个体肠道内以恢复和补充正常肠道菌群的治疗方法[13]，已广泛应用于肠道菌群失调相关疾病诊疗。目前，国内外采用FMT治疗对实体器官移植后腹泻的患者，临床治疗效果良好，李宁等[14]人在2010例大样本人群中研究得出，菌群移植技术是一项治疗肠功能障碍疾病安全有效的方法，并指出应根据患者自身状况及医院现有诊疗技术个性化选择移植途径，对于移植术后顽固性腹泻患者可以考考虑粪菌移植，操作过程中注意心理护理及并发症观察。

综上所述，腹泻是肺移植术后非常常见且典型，但易被忽视的术后并发症，与其他类型腹泻相比，肺移植术后患者由于持续性免疫制剂和抗生素使用以及脏器特殊性等多种因素影响，治疗及护理存在一定的特殊性，应在发生术后腹泻时及时谨慎判断腹泻原因，实施对因治疗及护理，同时加强心理方面护理，帮助患者正确认识并积极配合术后护理，降低术后腹泻引发的术后移植肺失功或死亡，降低病患康复时间，提升术后恢复质量。

参考文献

[1]徐龙明.肺移植研究现状及移植期的规范化管理<期刊>.《中国胸心血管外科临床杂志》，2020，2.

[2]王育梅，胡树菁，朱佳，陈文慧.实体器官移植术后腹泻及护理的研究进展.中日友好医院学报2021，35（1）.

[3]AST.Diagnosis and management of diarrhea in solid organ transplant recipients：Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Prac tice[J].Clin Transplant，2019，26：e13550.

[4]冯小芳，王立明，闵敏，等.急性腹泻期间肾移植受者他克莫司血药浓度的变化[J].中国组织工程研究，2012，53：9911- 9915

[5]韩述岭，于立新.肾移植术后腹泻研究进展[J].广东医学，2003，24（3）： 237-238

[6]Jokinen J，Pekka HKB，Lemstrom，et al.Association between gastrointestinal symptoms and health -related quality of life after heart transplantation[J].J Heart Lung Transplant，2010，29（12）：1388-1394.

[7]明英姿，彭博，成柯，等.实体器官移植后淋巴组织增生性疾病的研究进展[J].器官移植，2017，8（2）：89-98.

[8]Heidegger C，Graf S，Perneger T，et al.The burden of diarrhea in the intensive care unit（ICU -BD）.A survey and observational study of the earegivers’ opinions and workload[J].Int J Nur Stud，2016，59：163-168.

[9]冯丽娟，杨春兰，夏泉，等.免疫抑制剂血药浓度与肾移植术后腹泻的关联性分析[J].安徽医学，2018，39（12）：1446-1450.

[10]刘育红，王金侠，孙继英，等.肾移植术后严重腹泻的治疗及护理管理[J].全科护理，2013，11（21）：1947-1948.

[11]Sekhon BS，Jairath S.Prebiotics，probiotics and synbiotics： An overview[J].Journal Pharmaceutical Education Research，2010，1（2）：13-36.

[12]闵群惠，周海琴，吴春华，等.肺移植患者生活质量现状及影响因素研究[J].护理学杂志，2019，34（6）：27-30.

[13]Borody TJ，Khoruts A.Fecal microbiota transplantation and emerging applications[J].Nat Rev Gastroenterol Gastroenterol Hepatol，2011， 9（2）：88-96.

[14]李宁，田宏亮，陈启仪，等.菌群移植治疗肠道疾病2010例疗效分析[J].中华胃肠外科志，2019，22（9）：861-868.