连续护理模式在高原地区慢性阻塞性肺疾病患者中实施的构建

樊辉娟　金先革　支颜霄　孙丽　辛喜萍

摘要：由于高原地区的气候特点，易诱发慢阻肺的发生与发展，导致患者住院次数增加、住院费用增高，从而使患者出现生理与心理的不适。在社区实施适宜的连续护理模式，可使病情稳定期患者得到连续的卫生保健服务，提高其生活质量，降低卫生服务成本。

关键词：高原;连续护理模式;慢性阻塞性肺疾病

高原地区日照时间长，气候干燥，早晚温差大，容易导致老年人上呼吸道感染，从而诱发慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性发作，严重时可危及患者生命。目前，高原地区社区医疗服务体系的进一步建立和完善，在一定程度上缓解了慢阻肺疾病的进展，但是却忽略了连续护理的价值。護理服务实施的脱节，既浪费了医疗资源，也给慢阻肺患者带来更多的不便和负担。

1 连续护理的概念

连续护理模式是指患者从一个环境（如医院）转移到另一个环境（社区、老年院、家中）的护理过程，实施过程需要一个包括病人、医护人员、社会工作者等组成的合作团队，评估病人的连续护理需求，为使病人趋向最佳预后的状态发展，制定并实施相应的护理计划。

2 高原慢阻肺患者出院后实施延续护理的必要性

慢阻肺是一种慢性病，随着疾病进行性的发展，患者自理能力也会进一步减退，另外患者还要面临着治疗所需要的费用，这些因素可导致患者自尊心的丧失、焦虑、甚至有自杀意向。从而，延续护理作为住院护理的延伸，能使以患者为中心的服务延伸到患者的家庭，其较好的社会效益和经济效益在香港和国外也得到验证。

3 连续护理的组织与实施

3.1评估

充分利用各种有效资源，合理评估可以接洽的相关机构或部门，明确患者的健康需求。从患者一般健康状况、呼吸困难程度、心理应激水平、自理能力程度、自觉健康状况、依从性行为等方面进行评估。

3.2制定计划

3.2.1 工作小组的组成  组建工作小组，该小组的成员应包括：高原呼吸病专科医师、呼吸病护理专家、心理辅导专家等共同组成。对患者实际病情进行综合性评价，并根据患者个体情况制定出相应的护理干预计划。

3.2.2 计划内容  由工作小组的成员根据患者的具体情况制定合理、有效的工作计划。计划内容全面、条目合理，并随时调整与完善。

3.3计划实施

3.3.1 督促与监督计划的实施  可提供书面资料、影像资料等，也可实施同伴教育，社区医疗工作者也可直接进行宣教;或者组建患者俱乐部，患者之间可进行经验交流，彼此相互支持、共同分担，对患者生活质量的提高具有积极意义。

3.3.2 反复示范模拟  加强呼吸功能训练指导并反复模拟示范，如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸阻力器的使用等技术。帮助慢阻肺患者掌握，并督促、协助运用到日常生活中。

3.3.3 出院指导的遵从行为指导  分析影响依从性的原因，强调依从行为的重要性，根据患者情况制定合理的健康目标，与其照顾者共同协助有效管理健康问题。

3.3.4及时给予医疗护理转诊建议  连续护理干预实施过程中，如遇到急性并发症等难以解决的护理健康问题时，应建议患者到相关专科转诊。

3.4 评价

通过患者的自我防护意识增强，比如说，如何预防上呼吸道感染、如何饮食、运动等;年住院率减少、住院治疗费用降低、患者及家属对延续护理计划的满意程度等方面来进行评价。

4连续护理在我省的应用现状及对策

4.1 我省属于偏远地区，医疗卫生基础设施薄弱，尤其是社区护理水平更低于内地省会城市。社区护理工作人员对慢性病的的健康教育、出院后护理等方面的知识不足，没有形成延续性护理观念。因此，培养临床和社区护士慢阻肺疾病延续护理能力，使提高护理质量的关键和需要。社区护理人员应充分了慢阻肺的发病、进展及相应的临床表现，掌握和利用多样化的教育形式，制定有效的延续护理计划，保证慢阻肺延续护理的顺利进行。

4.2 我省社区护理人员比较缺，社区最基本的护理工作已经让其应接不暇了，所有对于延续护理的实施可能也是有心无力。另外，最主要的因素是延续护理实施过程中，护理工作者的待遇应如何解决，如何让其有付出也有回报，这也是很现实的问题。因此，通过国家相关政策，提高社区护理人员的收入，这也是促使延续护理实施的一项策略。

4.3 健全医疗保障体系，加强连续护理服务。完善社区服务设施、制订培训计划。邀请高原呼吸病学专家开展知识讲座，针对高原地区气候特点，分析常见的诱因，以及常见的应对方式。帮助社区护士学习、积累慢阻肺患者的高原地区发病特点，为医院-社区-家庭连续护理模式的构建奠定坚实基础。

总之，从目前我国开展延续性护理的现状看，构建适合高原地区的慢阻肺延续护理模式，与医疗体制改革需要相适应的。因此，将延续护理进一步制度化、规范化，是今后护理工作者的研究方向。

参考文献：

[1] 程淑玲，臧小英，赵岳.连续护理模式在老年慢性病护理中应用的质性研究[J].护士进修杂志，2012，10（27）：916-918.

[2] 韦性丽，魏才娟，税莉，等.慢性阻塞性肺疾病延续护理模式的研究进展[J].卫生职业教育，2013，1（31）：145-147.

[3] 陈琴，姜小鹰.出院计划模式的研究进展[J].护理研究，2011，5（25）：1137-1139.

[4]杨芬. 连续护理模式在老年慢性病护理中应用效果研究[J]. 中国社区医师，2019，35（25）：149-151.

[5]钱春荣，钟代曲，沈盈盈. 脑卒中患者延续护理服务方案的构建研究[J]. 护理实践与研究，2016，13（06）：151-152.

[6]张振香，樊少磊，单岩. 脑卒中患者出院后连续护理需求调查分析[J]. 齐鲁护理杂志，2012，18（04）：50-51.

教改项目：青海大学医学院教育教学改革项目，Seminar教学法在《社区护理学》课程中的应用及效果分析，项目编号：qyjg-201912。