Pilon骨折10例治疗体会

林郁　李均保　叶永光　叶清寿

Pilon骨折是指累及胫骨远端关节面的爆裂性骨折，时常合并有腓骨下段骨折，同时伴有严重的软组织损伤，因此并发症较多，致残率较高，在临床治疗上较为困难、棘手。本院自2016年1月至2020年1月共收住Pilon骨折患者12例，治疗效果较满意，现报告如下：

1 临床资料：

1.1 一般资料：本组病人12例，其中男9例，女3例，年龄18-52岁，平均35岁。致病原因：车祸伤6例，坠落伤5例，扭伤1例，其中合并腓骨骨折9例，骨折按Rdei-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例。本组12例病例均为闭合性骨折。

1.2 治疗和手术方法：A：患者入院后，急诊行跟骨牵引或者闭合复位+外固定架临时固定术，待患处皮肤出现皱缩征后考虑手术治疗。B：手术在腰硬联合麻醉下进行，⑴：合并腓骨骨折者，先行腓骨骨折手术，恢复小腿的长度。⑵：重建胫骨远端关节面，利用距骨的关节面为模板，力争将骨折解剖复位，复位后用克氏针临时固定。⑶：对有粉碎性、压缩性严重的胫骨远端关节面骨折，复位后留下的空隙和骨缺损，取自体髂骨块或同种异体骨植入。⑷：根据骨折情况选择相应胫骨远端解剖板置于胫骨远端内侧、外侧或前侧固定。（5）：最后将切口逐层精细缝合。

1.3 术后处理：术后将患肢置于布朗氏架，术前术后常规抗生素治疗1次，术前术后常规塞来昔布胶囊口服镇痛，术后3天即积极进行踝关节背伸活动，4周后扶拐不负重下地，12周后视骨痂形成情况可部分负重行走，1年后根据骨折愈合情况取内固定物，术后治疗原则是早期活动，强调背伸活动和晚负重。

2 结果：

本组病例10例，随访10例，随访时间8-30个月，平均15个月，骨折均愈合，按Mazur评分标准：⑴：优（>92分），踝关节无肿痛，步态正常，活动自如。⑵：良：（87-92分）：踝关节轻度肿痛，正常步态，活动度达正常人3/4。⑶：可（65-86分）：活动时疼痛，活动度为正常人1/2。⑷：差：（〈65分〉：行走时或静息时痛，活动度仅为正常人的1/2，跛行，踝关节肿胀。本组病例中，优8例，良2例，可2例，差1例，有1例皮肤浅表感染，经清创VSD引流后愈合。

3 讨论：

Pilon骨折多系高能量损伤引起的复杂性骨折，因其骨折的特殊性，所引起的并发症较多，从而导致治疗上的困难性。影响Pilon骨折预后的因素很多，主要为：⑴：术前对损伤的正确评估。⑵：合适的手术时机。⑶：合适的治疗方法。⑷：骨折的严重程度和关节面的解剖复位。早期我们在Pilon骨折的治疗上，由于对损伤认识不够，操作上经验不足以及在内固定材料选择上的有限性和局限性，内固定物多为普通加压钢板或单纯螺丝钉、克氏针，术后须石膏托外固定，从而产生的并发症较多，如早期的皮瓣坏死、切口感染、内固定物外露，后期的骨折端移位畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等，所取得疗效均欠佳。随着现代内固定材料的发展和对骨折损伤认识的进一步加深，使我们在Pilon骨折的治疗上得到提高，取得了较好的疗效。

3.1 手术时机：由于小腿中下段软组织较薄，皮肤条件差，血运欠佳，再加上骨折后软组织的损伤，从而使小腿下段的皮肤条件进一步恶化，并且大多数Pilon骨折的临床表现常常呈滞后性，因此Pilon骨折手术时机的选择非常重要，合适的手术时机可以降低Pilon骨折术后软组织损伤的诸多并发症，手术时机选择谨慎的方法是延期手术，特别是对于有严重软组织损伤的病例。

3.2腓骨远端及外踝骨折的处理。（1）Pilon骨折在多数情况下合并有腓骨远端的骨折，进一步造成踝关节的不稳定、外侧关节面的损伤及小腿长度的缩短，因此首先进行腓骨骨折的准确复位和重建不但可以恢复小腿的长度及外侧关节面的复位，同时还具有间接复位胫骨的作用，并且增加了胫骨骨折固定后的稳定性。

3.3Plilon骨折术后踝关节功能的恢复与骨折创伤造成关节面损伤的严重程度，关系十分密切，特别是Ⅲ型的骨折，本组中1例Ⅲ型骨折，由于关节面损伤极其严重，术后功能恢复较差，因此术中整复骨折时应以距骨关节面为模板，尽可能恢复和保持关节面的平整，重点在内踝、前外侧和后唇骨折块，复位顺序：后外-后内-中间-前外-前内，骨折复位后用克氏针临时固定。

总之，Pilon骨折比较复杂，治疗上也比较棘手，治疗方法报道也颇多，但我们对Pilon骨折治疗的体会是：⑴：充分的术前准备、选择合适的手术时机。⑵：术中无创的技术和精细的外科操作以及切开手术的4个标准步骤：a：重建腓骨。b：切开复位重建关节面和干骨后端。c：干骨后端骨缺损用松质骨植骨。d：应用压力侧主力钢板附加支撑钢板固定。⑶：术后积极的功能锻炼，强调早期背伸活动，防止关节僵硬和晚负重，防止胫骨远端塌陷。

参考文献：

[1]黄公怡  刘长贵  温建民  现代创伤骨科学[M]  第二军医大学出版社  2007：387

[2]张黄雷 王满宜等  Pilon骨折的诊断与治疗进展[J]   中华骨科学杂志  2001.17.（7）：403

[3]孙广超 付炳金 赵永杰等  不同跟骨牵引重量在治疗Pilon骨折中的围手术期应用研究  北京 创伤外科杂志 [J]  2020.22.（7）：541

[4]李二亮 王文己 韓兴文等  一种骨科手术切口缝合方法推广及改良  甘肃医药 [J]  2018.37.（7）：637

附注：第一作者：姓名：林郁，出生年月：1973.09，职称：副主任医师医师，邮编：355500

第二作者：姓名：李均保，出生年月：1980.09，职称：主治医师，邮编：355500

第三作者：姓名：叶永光，出生年月：1988.12，职称：主治医师，邮编：355500

第四作者：姓名：叶清寿，出生年月：1964.06，职称：副主任医师，邮编：355500