1例重症氨中毒性肺炎患者的综合康复治疗体会

黄小娅　牟玲　王永义

摘要：总结1例重症氨中毒性肺炎患者的康复治疗体会。综合康复治疗，包括实时病情观察，物理治疗，体位管理，心理沟通，营养支持与健康宣教以及全方位的检查和合理的用药，整个康复过程包括不断的康复评估、计划、实施、效果评价四个步骤循环进行。患者在常规治疗的基础上配合康复治疗，病情好转，心态更积极，自我管理及督促管理都有良好的提升，同时，通过优化管理模式，将康复治疗模式及方法带入家庭与社区，使患者长期甚至终身受益。

关键词：康复治疗;中毒性肺炎;氨中毒;个案

氨气是一种具有强烈辛辣刺激性的气体，易溶于水，其水溶液即为氨水。氨对眼、呼吸道粘膜和皮肤有强烈刺激和腐蚀作用。低浓度氨对粘膜有刺激作用，高浓度氨可使组织蛋白变性，脂肪组织皂化，造成组织溶解性坏死，引起上呼吸道粘膜及皮肤化学性炎症及灼伤、肺充血、肺水肿及出血。现分享1例急性重度氨中毒性肺炎患者的康复治疗体会。

1病例简介

1.1病例特点

患者杨某，男，62岁，入院前1+月（2020年5月26日），患者在进行液氨储存罐检修作业时，因阀门泄漏导致液氨喷射（具体泄露量不详），大量氨水喷向患者，患者逐渐出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、咽喉疼痛、口鼻处少许粉红色分泌物，伴双眼刺痛、全身多处灼伤感、烦躁不安，立即被送往当地镇中心医院，查体P 121次/分、SPO57%，给予开放气道、高流量吸氧、呼吸兴奋剂等治疗，随后转至重庆西南铝医院，患者仍有明显呼吸困难，高流量吸氧状态下（FiO：40%）氧分压：63mmHg，氧合指数157，伴二氧化碳潴留（54mmHg），给予气管插管连接有创呼吸机辅助通气，随后转入我院ICU，完善胸部CT：1.右侧气胸，右肺组织压缩70-80%;2.右侧胸壁皮下气肿;3.双肺磨玻璃及实变影，考虑化学性肺损伤。后因大面积化学烧伤转入烧伤专科医院继续治疗，并行气管切开、ECOM等支持，脱离呼吸机后转入我院继续治疗，患者有呼吸困难、咳嗽、咳痰症状1月。

1.2查体

本次入院时T 36.9℃，P 107次/分，R 30次/分，BP126/85mmHg，SPO（鼻导管吸氧2L/min）：95%，神清，轮椅推入病房，背部至骶尾部、右肘关节及左右膝关节处有大面积化学性烧伤并伴色素沉着，部分皮肤呈淡红色，敷料干燥，气管居中，颈部气管切开处已缝合，缝合处可见少许黄白色分泌物，敷料干燥;双肺呼吸音粗，闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音;心率107次/分，律齐，未闻及病理性杂音;腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢肌肉明显萎缩，四肢肌力3级。

1.3辅助检查

入院血气分析： PH 7.49，PCO2 42mmHg，PO2 78.5mmHg，Glu 12.4mmol/L、Lac 1.8mmol/L、氧合指数 271;血钾 3.24mmol/L;血常规：红细胞数3.25x10^12/L、血红蛋白浓度 99g/L;C-反应蛋白 12.04mg/L;白蛋白31.71g/L;D-D二聚体：2.31mg/L。心电图：窦性心动过速（107次/min）;胸部CT：两肺纹理增多，双肺可见较多纤维条索影、斑絮状磨玻璃影、小片影、点状钙化及树芽征，气管与支气管通畅。左侧胸膜局部稍增厚粘连。

1.4既往史及家族史

既往有“慢性乙肝病史”10余年。平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认外伤史。

1.5临床诊断

（1）急性重度氨中毒（2）化学性肺损伤（3）坠积性肺炎（4）低氧血症（5）全身多处化学性烧伤（6）轻度贫血（7）低蛋白血症（8）低钾血症

2综合康复措施

2.1 MTD团队康复评估

2.1.1MTD团队分工：1.医生采集临床病史、风险把控、监测辅查指标、药物调整;2.护士进行宣教、氧疗、疼痛、压疮护理、营养管理、心理支持;3.物理治疗师进行呼吸再训练，辅助咳嗽咳痰、呼吸肌肌力训练、运动训练、ADL训练。

2.1.2护士评估结果：意识状态（清醒）、跌倒坠床风险评估（35分，有风险）、深静脉血栓风险评估（2分，低风险）、营养评估（8分，营养不良）、疼痛评估（右侧胸痛2分，轻度疼痛）、心理评估量表（抑郁自评量表53分（SDS）、焦虑症状自评量表58分（SAS））

2.1.3心肺物理治疗师和言语治疗师评估结果：患者在鼻导管吸氧2L/min  ，平静SPO2： 95%，呼吸模式为混合呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸做功增加;咳嗽咳痰情况，痰液性质为脓性粘痰（>2/3）3分，24小时痰量>100ml  ，痰较难咳出;主观呼吸问卷，mMRC：4级 ，Borg：4分（平静时），SGRQ：48分;肺通气功能测试：无法配合;呼吸肌肌力，MIP： 27cmH2O，MEP ：58cmH2O;四肢肌力：3级;四肢各关节活动度：正常;平衡、柔韧性、6分钟步行试验：无法完成;ADL评分：60分，中度依赖;洼田饮水试验：4级，30ml水分两次咽下，有呛咳。

2.2康复治疗

2.2.1物理治疗：①氧疗，改善组织缺氧。采用高流量湿化给氧。②呼吸训练，改變患者呼吸模式，引导患者行腹式呼吸和唇缩呼吸。③气道廓清，采用械辅助排痰和康复器具Acapella，阻力设置为3档，8-10次/h，雾化后使用，每天两次，每次15分钟，联合主动呼吸循环技术辅助排出痰液。④针对吸气肌力（MIP）27cmHO，利用赛客X1进行初始阻力为30%的吸气肌训练，每日二次。⑤肌力训练，先活动关节，氧疗支持下在床上有氧运动训练靶心率的60%-80%，Borg评分5分，上下肢交替进行床上阻力单车训练，分为热身5分钟，30瓦特阻力20分钟，5分钟恢复，从每天1次开始逐渐递增为每天2次。⑥采取舒适放松体位，以半卧位为主，训练时放松肩颈部辅助吸气肌群，经鼻缓慢吸气，经口缓慢呼气，并注意观察下胸部扩张情况。在物理治疗师的指导下由患者自行完成，以缓解气短症状，10min/次，2次/d。⑦体位管理：白天间断进行仰卧位-侧卧位-俯卧位体位改变。仰卧位时，床头抬高40-60°，30min/次，2次。侧卧位按照右侧卧位-左侧卧位进行，每2h一次，侧卧位时在背部垫楔形枕，上方上肢下放置软枕进行支撑。⑧言语治疗师进行吞咽训练。

2.2.2心理沟通与健康宣教：与患者及家属沟通病情，对患者进行康复宣教，了解了患者康复的需求和环境条件，患者最大愿望就是能回家正常的生活，为此，我们共同制定了康复目标。同时，帮助患者对疾病健康知识储备，引导患者恢复正常的心理状态。认同患者的感受，对患者表示理解，主动向患者介绍环境，消除陌生感和紧张感。指导患者放松方法，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。与此同时，积极向患者讲解疾病的相关知识，用鼓励性和安慰性的柔和语言帮助患者树立信心、战胜恐惧。让患者对角色有所适应，能积极配合治疗和护理。

2.2.3用药指导：患者反复有咳嗽、咳痰、气促症状，痰不易咳出，根据医嘱给予抗感染、祛痰镇咳、降低气道高反应、解痉平喘等治疗。

2.2.4营养支持：营养科会诊配置专属营养餐。

3康复效果评价及康复治疗再实施

3.1康复治疗2周效果评价 训练两周后患者已可以进行肺功能测试，肺功能示：阻塞性通气功能障碍，呼吸储备下降，弥散功能障碍。患者低氧血症较前纠正，但仍有气促;咳嗽虽缓解，但仍有咳嗽，咳痰;轻微呛咳;营养不良改善;患者治疗心态更为积极。

3.2康复治疗再实施 患者痰液性状改善、血氧饱和度改善，高流量改为鼻导管吸氧，2L/min，20h/d;继续加强呼吸肌肌力训练，逐渐递增吸气阻力为40%MIP;继续加强运动训练（30-60min），1）四肢肌肉抗阻训练2）踏车抗阻训练3）步行训练;训练过程中密切关注患者心率及血氧变化情况（训练终止：心率不超过120次/分、外周血氧饱和度下降5%或低于90%，Borg评分达5-6分或患者能够耐受）

4结果

康复治疗评估详情见表1。

在多学科协作下，经过46天的物理康复治疗，患者出院。患者在康复治疗前和康复治疗后对比，在未吸氧的状态下，SPO为97%，mMRC指数由4级变为3级，吞咽、ADL、呼吸肌肌力等都有明显的改善，6min步行试验无法完成到152m，血白蛋白较前提升，贫血纠正，患者对战胜疾病、回归正常生活充满信心，这次康复取得了明显的效果。

5体会

氨有良好的水溶性，由呼吸道吸入人体后，可出现咽痛、声音嘶哑、咳嗽、痰带血丝、胸闷、呼吸困难; 吸入量较大时可出现支气管痉挛窒息、喉头水肿、化学性肺水肿、呼吸窘迫综合征等。

本例氨中毒程度重，并发症多，肺部损害尤其明显，有康复治疗指征，故对该患者进行了综合康复治疗。

该患者在康复治疗前鼻导管吸氧2L/min情况下SPO2为95%，辅助呼吸肌参与呼吸，平路慢走即感气促，故将鼻导管吸氧改为高流量湿化给氧，增加氧疗的舒适性，并且保证给氧浓度及氧流量。同时引导患者改变呼吸方式，指导患者经鼻缓慢吸气，经口缓慢呼气，有利于加大胸廓活动幅度，增加肺活量。另外每日进行腹式呼吸和唇缩呼吸训练，提高呼吸肌协调性。我们还对患者进行了吸气肌训练和四肢肌力训练，提升患者的活动耐受能力。利用赛客X1，吸气肌训练的初始阻力为30%的最大吸气肌力，每日2次，根据患者训练情况逐渐递增吸气肌阻力。四肢肌力训练主要采取上下肢交替进行床上阻力单车训练，训练中主要监测心率及Borg评分，氧疗支持下心率在靶心率的60%-80%，Borg评分不超过5分。经过康复治疗后患者的SPO可以在未吸氧情况下达到97%，呼吸困难程度分级由4级变为3级，呼吸肌肌力MIP 27cmH2O变为40cmH2O，MEP 58cmH2O变为75cmH2O，且四肢肌力由3级变为4级，患者气促症状明显改善。

因患者氨吸入后呼吸道会产生大量分泌物，合并肺部感染，痰液脓稠不易咳出，故我们给予气道廓清技术，采用械辅助排痰和康复器具Acapella，雾化后使用，每天两次，每次15分钟，教会患者主动呼吸循环技术（ACBT）辅助痰液排出，治疗师可同时给予手法膨肺及扣背，利于肺部气体交换及排痰。注意体位管理，白天间断进行仰卧位-侧卧位-俯卧位体位改变。仰卧位时床头抬高40-60°，30min/次，每天2次;侧卧位按照右侧卧位-左侧卧位进行，每2h一次;俯卧位需根据患者耐受程度调整时间，一般每次半小时。以上措施让患者咳痰更为顺利，促进肺部炎症吸收。

我们采取综合康复手段，在心肺康复的基础上关注患者的心理健康、营养支持、日常生活能力等，让患者可以坚定康复信念，逐渐回归社会角色。

因为患者肺部已形成纤维化，肺功能损害呈长期趋势，仍有咳嗽，咳痰症状，运动耐量仍偏低，所以将患者纳入院外呼吸康复管理，远程指导训练，实时监测训练状态。

本病例经过多家医院的联合救治、多学科团队协作的共同干预才能取得最大效果，体现团队协作的重要性。

综上所述，急性氨中毒可引起化学性肺损伤，及时有效的综合康复尤为重要;另外教会患者自我管理及督促管理，优化管理模式，将康复理念及方法带入家庭及社区，使患者长期甚至终身受益。因此，值得临床推广。

参考文献：

[1]实用急性中毒全书，人民卫生出版社，2017，94-96

[2]范娜，朱婷，郑玉婷.MTD团队对学龄期骨科术后患儿的疼痛管理效果观察分析[J].中国社区医师，2020，06：40-41

[3]刘海清，韩明锋，冉献贵，等.32例急性氨氣中毒患者肺部表现及临床分析[J].临床肺科杂志，2010，15（010）： 1487-1488.

[4]李磊，李静，喻鹏铭，何成奇，何竟，王任杰，魏全.1例重症新型冠状病毒肺炎患者康复治疗体会[J].中国康复，2020，35（7）：372-374.

[5]张丽，甘秀妮.主动呼吸循环技术干预慢性呼吸疾病的系统评 价和 Meta 分析【J】.中国实用护理杂志，2014，30（8）∶31-37.

[6]Eastwood G，Oliphant F.Is it time to adopt a set of standard ab-breviations for patient body positions in the ICU[J] Aust Crit Care，2012，25（4）：209.

[7]薛长江郝凤桐.1例急性重度氨气中毒患者的3年随访临床分析[J].中国工业医学杂志，2013，26（5）：340-341.

项目名称：吸气肌训练对尘肺患者呼吸康复的强化作用的研究（项目编号1：2019MS05; 项目编号2：2020-14）