1例猫特发性乳糜胸胸腔镜手术治疗与保守疗法的效果比较

朱虎全，叶佩愉，宋昭猛，王 凯，曹嫦妤

(佛山科学技术学院 生命科学与工程学院，佛山 528225)

乳糜胸指的是乳糜状液体(含有乳化脂肪的淋巴液)蓄积在胸膜腔内[1]，乳糜液可由破裂的胸管进入胸膜腔，而胸管的破裂通常是创伤引发。但在临床上大多数病例在完整的诊断下无法确认病因而被归为特发性乳糜胸。而其他的乳糜胸病例与前腔静脉或胸管本身的机械性或功能性阻滞有关，当淋巴管发生阻滞时会造成淋巴液高压，虽然淋巴管壁仍呈现完整，但这样的高压会使得淋巴液外渗[2]。犬猫都会发生乳糜胸，但目前更多见于猫，往往为特发性或继发于其他疾病。该病主要的临床特征为胸腔积液引起的典型呼吸窘迫，常见厌食、嗜睡、体重下降和运动不耐受，也可能仅发生咳嗽[3]。最早关于犬猫乳糜胸文献可追溯到1950年，尽管经历了如此长的时间，但尚未出现针对乳糜胸的明确治疗方法[4]。关于特发性乳糜胸，一些病例会自发性减轻症状，因此首先推荐内科治疗，如果内科治疗不能解决，则推荐外科治疗[5]。特发性乳糜胸的内科治疗通常以胸腔穿刺术、口服芦丁、低脂处方饮食为主。特发性乳糜胸的外科治疗方法有胸导管结扎术，乳糜池切除术、部分心包切除术、胸腔大网膜引流术、胸膜固定术、乳糜池和胸导管栓塞术、胸腔镜手术、胸腹腔及胸腔静脉分流等。其中，最常见的外科手术治疗为胸导管结扎术[4]。

1 材料与方法

1.1 患病动物信息

2岁雄性美国短毛猫，体重4.5 kg。免疫完全，按时驱虫。

1.2 临床检查及诊断

对患猫进行视诊、触诊、叩诊与听诊，以及X光(胸部右侧位和胸部背腹位)、超声、CT、血液学检测和肥厚性心肌病的检查并详细记录。

1.3 治疗

根据诊断对患猫进行保守治疗或手术治疗。

2 结 果

2.1 检查资料

BCS 7/9，精神沉郁，体温39.0 ℃，呼吸60次·min-1，心率150次·min-1，心音微弱，腹式呼吸，听诊呼吸音有湿啰音和水泡破裂音。CRT(血管再充盈时间)<2 s，脱水<5%。怀疑胸腔积液和心脏疾病。外周淋巴结以及腹部触诊未见明显异常。

X光影像提示胸腔积液或心脏疾病。心超声提示胸腔积液，心包轻微增厚，在超声探头引导下进行胸腔穿刺，抽出约200 mL淡粉红色浑浊积液。CT影像提示，胸腔积液。其余未见明显异常。

胸腔积液检查表明积液为乳糜液。

2.2 诊断

基于以上结果，并对患猫进行CBC、血清生化、心丝虫检测、FIV和FELV检测、甲状腺素等全面检查，且排除了心和前纵膈等相关病因，未能找到其潜在的病因，因此确诊为特发性乳糜胸[6]。

2.3 保守治疗

安置胸导管每日抽吸胸腔积液，服用芦丁药物并采取低脂饮食。每日观察胸水量是否有减少。

保守治疗后，患猫精神食欲良好，体温41 ℃。心尖初清晰有力，左右侧较微弱。血常规显示淋巴细胞偏低、嗜中性粒细胞比例略高，轻微脱水以及贫血。细胞学检查可见大量成熟的淋巴细胞，中性粒细胞核左移。影像学检查可见胸腔整体密度较第1天降低，提示胸腔积液减少(图1)。但效果不明显，且几日后仍有多量乳糜液。考虑到乳糜液长期存留会对心、肺造成影响，为避免出现纤维素性胸膜炎，医生决定采取外科手术治疗。

A、B.治疗前；C、D.保守治疗后

2.4 手术治疗

在胸腔镜下进行胸导管结扎术以及心包切除术。常规术前准备，以第9、10肋间近脊柱侧1/3长度处做标记点1，以此点为起点沿脊柱长轴方向向头侧和尾侧距离5 cm处分别做标记点2和3，以此两点间的线段为等边三角形的底，向腹侧找到顶点位置做标记点4，顶点位置点4为镜头位置，底边点2和点3为操作孔位置，最开始标记的点1为内部操作位置，套管在标记点4沿肋骨插入胸腔，切开标记点的皮肤，硬质套管刺入胸腔，分别插入镜头、吸引器、弯钳等器械。利用镜头观察胸腔内部，使用吸引器将胸腔内液体吸出，再插入弯钳，在胸腔镜引导下，找到主动脉，弯钳弧面向下，在两个背侧动脉分支中间沿主动脉左侧小心向背侧钝性剥离，尽可能沿主动脉背侧钝性剥离到主动脉右侧，用钛钳结扎胸导管；找到心，可见心包增厚，心搏动受限。用弯钳抓住心包并钝性分离出心包，随后用超声刀切除部分心包后，可见心搏动变强。患猫安装胸导管以及引流球，每日观察乳糜液的体积。

术后进行监护与治疗，做好常规抗感染处理以及疼痛管理。患猫手术苏醒后便可自行站立，精神良好，呼吸平缓。X光可见胸腔积液明显减少(图2A、B)，手术当天便可自主进食。术后4 d的乳糜液均在25 mL左右，乳糜液浑浊度下降，由淡粉色转为淡棕色。患猫状态良好，随后几天乳糜液逐渐减少，术后恢复良好。

A.胸腔右侧位；B.胸腔背腹位

患猫术后7 d恢复良好，精神状态恢复。术后120 d的X光检查提示可能仍存在少许胸腔积液。鉴于患猫精神食欲良好，体重上升，主人决定在家自行观察，不作任何处理。术后240 d，患猫在日常生活中未表现出异常。此时，判定患猫已痊愈。

3 讨 论

特发性乳糜胸有可能自愈，但出于动物福利与经济方面考虑，通常先使用保守治疗方案。周期性胸腔穿刺可暂时性缓解呼吸窘迫，减轻胸腔积液对肺实质的压迫[7]。低脂饮食可减少乳糜回流，但试验性研究证实，低脂食物虽然能够减少胸导管内乳糜的脂质，但却不能减少乳糜液的总量[5]。芦丁常用来治疗猫的特发性乳糜胸，在3项相关研究中，共有6只猫使用芦丁治疗乳糜胸，其中，5只猫的临床症状在2～4周内显著改善。如果保守治疗4周以上，仍然有大量乳糜渗出液存在，临床症状没有改善的情况下应及时进行手术治疗。胸导管结扎术联合心包切除术的手术成功率很高，在猫上可以达到80%[8]。但有研究表明，乳糜胸仍存在复发的概率[9]。

乳糜胸的病例在完整的诊断检验下仍无法确认病因才能被归为特发性，如若内科治疗无明显好转，则需及时采用外科治疗，以达到良好的恢复效果。胸导管结扎术联合心包切除术是目前特发性乳糜胸成功率最高的外科治疗方法。若术前能够配合使用CT以及三维重建技术，除排查乳糜胸病因作用外，还具有准确把握胸导管的位置及分支情况的优势。除此之外，若乳糜胸的外科治疗能够在胸腔镜引导下完成，可以改善临床症状[10]，大幅度减少手术创伤面，降低炎症感染，有利于术后患病动物的康复。在本病例中，保守疗法后患猫情况未得到明显改善，手术治疗后患猫逐渐康复。

4 结 论

将患有特发性乳糜胸的猫采取保守和手术两种方式治疗，发现保守内科治疗疗效不理想，而胸腔镜下行胸导管结扎术以及心包切除术治疗后胸腔积液明显减少，体重逐渐恢复，术后恢复良好，无感染情况。该方法能有效减少疼痛，加快恢复，减少术后并发症等，是治疗猫特发性乳糜胸安全、有效的术式。