中外全科医生能力与胜任素质要求对比及启示

冯羿凯， 黄洁， 路海英， 王芳

全科医生是基层卫生的中坚力量，加强其能力是履行“为人民群众提供全方位全周期健康服务”承诺的关键。目前多国已针对全科医生制定了能力框架用于其教育、培训、评价等工作，而我国尚未建立类似框架。同时，胜任素质日益成为人力资源开发的重要概念，是确保特定岗位人员顺利完成工作所需的深层次特征或才能[1-2]，相较于回答“全科医生担任何种角色”的能力要素，“胜任素质”能回答“怎样当好全科医生”的问题。本文对各国全科医生能力框架与我国全科医生能力相关政策与研究进行梳理，通过对比分析的方式探讨国内外对全科医生能力与胜任素质构成认识与建设的异同，为我国全科医生能力建设提出建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本文研究对象为全科医学理念发展较为完善的美国、英国、加拿大、澳大利亚、日本等国家或地区全科医生能力框架，我国全科医生能力建设相关政策与能力框架构建的相关研究。

1.2 分析方法

完成资料收集后，归纳中外全科医生能力要求，利用胜任素质发现工具[3-4]对中外全科医生能力要求进行编码提炼。通过能力要求与胜任素质对比，发现中外异同。本研究提炼胜任素质参考的理论模型为胜任素质洋葱模型[5]，其认为胜任素质依据培养与评价难易程度从里至外分为三层：里层为个人特质；中层为态度与价值观；外层为知识与技能。

2 国际全科医生能力要求与胜任素质归纳

2.1 国际全科医生能力框架概览

各国全科医生核心能力框架概况见表1。

2.2 能力要求归纳

将各框架所涉及的共性内容分为六个模块，阐述如下。

2.2.1 全科医学价值观与伦理道德世界家庭医生组织(WONCA)强调以人为中心的医疗方法，在考虑病人生活环境的情况下处理健康问题，根据患者的需要提供连续照料，能识别社区各种可利用资源，协调个人与社区健康需要。英国认为全科医生应树立正确的全科医学观，端正态度与行为，管理影响自身表现的因素，医疗行为符合伦理，有同情心与善意。美国在上述两者的基础上强调全科医生的“自知”(self-awareness)能力，即能够平衡个人生活与工作的关系，尽量减少会对自身工作产生不良影响的因素。加拿大、澳大利亚与日本的内容与前者大致相同。

表1 国际全科医生能力框架一览

2.2.2 全科医学知识与临床技能世界家庭医师组织认为,全科医生应胜任与患者的初次接触，处理分诊问题、区分各健康状况，将决策与社区疾病患病率和发病率联系起来，有效应对急/慢性疾病。英国认为,全科医生应进行有效数据收集与解释、临床检查、决策制定及临床管理。美国认为,全科医生应具有足够医学知识、批判思维与决策能力，能做到急慢分治，对无明显体征、症状或健康问题的患者进行持续照料。加拿大与澳大利亚制定的内容与前者大致相同。日本在上述内容的基础上强调了全科医生的临终关怀与照护能力。

2.2.3 健康倡导与促进世界家庭医师组织指出,全科医生应通过适当的方式与战略预防疾病，增进患者健康福祉。美国强调全科医生应成为患者代言人，与社区、专业组织合作开展特定项目，促进政策改变。加拿大强调全科医生应在医疗环境内外回应病患的健康需要，在社会层面提升个体接受健康行为方式的机会，及时评估与回应社区健康需求，通过倡导、动员、协商等方式引导变革。澳大利亚指出，应根据社区和当地医疗体系、当前和未来的健康需求做出合理决策，有效解决社区独特健康需求。日本认为，全科医生应积极与社会团体合作，参与当地医疗卫生、长期护理和福利项目，确定社区健康问题优先级，根据社区需求调整诊疗策略。

2.2.4 人际关系与领导力世界家庭医师组织指出，全科医生应通过交流协商与其他卫生保健人员共同为患者提供服务，尊重患者自主权，建立有效医患关系。美国将全科医生的人际交流能力细化至以病患及家庭为中心的沟通能力、跨专业与团队沟通能力、在各种情况下与其他医疗团队进行沟通的能力、卫生系统内部沟通能力四类。加拿大认为，全科医生扮演着沟通者、协作者与领导者等多个角色，强调收集病患信息种类与渠道的多元性，应改善团队、组织和系统以提供全面、持续和以患者为中心的服务，参与卫生服务资源管理，在实践中展示协作领导能力，管理职业规划、财务和卫生人力资源。澳大利亚强调，全科医生在医患沟通过程中应对病患进行“赋能”。日本、英国的要求与上述框架大致相同。

2.2.5 医疗安全保障与质量提升美国要求全科医生参与病人安全事件分析和管理，提升项目质量。英国要求全科医生能时刻评估并运用安全科学的手段提升医疗质量。加拿大要求全科医生单独或作为团队一员积极促进医疗保健和患者健康的持续质量改进。澳大利亚要求在法律法规的要求和指导范围内提供服务，使用有效的管理流程来保障并优化医疗安全。日本强调全科医生使用循证医学做出最佳决策，提升服务质量。

2.2.6 科研教学与自我提升能力在科研教学与自我提升方面，除WONCA树以外的五个框架均提出要求。各框架要求大致相同，即全科医生能够通过持续学习提高专业能力；能指导学生、其他卫生保健专业人员和公众；能够考虑到环境因素、疾病流行病学和患者的复杂性，将最佳证据整合到实践中。

2.3 胜任素质归纳

利用胜任素质发现工具对框架内容进行编码，按全科医生工作与职责将涉及胜任素质归纳。见表2。

表2 国外全科医生胜任素质要求归纳

3 我国全科医生能力要求与胜任素质情况

3.1 我国全科医生能力要求相关政策情况

目前我国对全科医生能力进行详细界定的政策文件包括：①卫生部、教育部关于印发《全科医生规范化培养标准(试行)》的通知(卫科教发〔2012〕48号)，明确了全科医生的培养目标、年限、方式、内容与要求、考核方法；②卫生部、教育部关于印发《助理全科医生培训标准(试行)》的通知(卫科教发〔2012〕59号)，为提升农村基层卫生人才队伍综合服务能力制定的助理全科医生培训标准；③国家卫生健康委办公厅关于印发全科医生转岗培训大纲(2019年修订版)的通知(国卫办科教发〔2019〕13号)，规定了全科医生转岗培训的目标、对象、时间和方式。

汇总文件内容，我国当前强调的全科医生能力包括：①理论知识。全科医学的主要概念与原则、全科临床思维与工作方式、常见慢性非传染性疾病健康管理与评价、健康档案、健康教育、社区卫生服务调查基本技术、社区卫生服务管理、医疗卫生法律法规与重要文件等。②全科医疗服务技能。全科医疗接诊、健康档案书写使用、常见病诊断治疗、高血压/糖尿病规范管理、急危重症识别转诊、健康教育技能、家庭访视与家庭病床管理、社区卫生服务调查评估等。③基本公共卫生服务能力。掌握《国家基本公共卫生服务规范》主要内容。④基层医疗卫生服务机构管理技能。本地区及机构卫生服务信息系统内容与管理程序、基层卫生服务团队合作模式、人际沟通。我国全科医生能力要求以临床与公共卫生实际需要为重点，通过编码发现，政策文件体现的全科医生胜任素质以处于外层的实务技能为主，包括临床实践能力、沟通能力、团队合作能力、资源协调能力等，而对全科医生的个人特质、价值态度体现不充分。

3.2 我国全科医生能力框架构建研究进展

我国学者自2013年起陆续开始进行全科医生能力框架构建研究。金丽娇等[12]构建的框架含6个一级条目：基本公卫服务、综合管理、职业责任感、基本医疗服务、道德修养、人际沟通；叶腾飞和潘小炎[13]构建的框架含5个一级条目：基本医疗服务、公共卫生服务、人文执业、职业素养、教育学习；韩颖等[14]构建的框架含4个一级条目：基本医疗服务、公共卫生服务、人文执业、教育学习；陆志敏和陆萍[15]构建的框架含6个一级条目：基本医疗服务、公共卫生服务、人文执业、人际交往、教育学习、综合管理；马志强和杜陈倩[16]构建的框架含6个一级条目：以患者为中心、患者沟通、组织关系、个人管理、医疗知识与技能、职业道德；陆萍等[17]构建的框架含6个一级条目：基本医疗服务、公卫服务、人文执业、人际交往、教育学习及综合管理；潘莹等[18]构建的框架含4个一级条目：临床诊疗、公卫服务、科教能力、人文素养；方金鸣等[19]构建的框架含5个一级条目：患者为中心、职业素养、团队协作、解决问题、学习能力；刘晨等[20]构建的框架含6个一级条目：资历、岗位知识、岗位技能、社会角色、个人特质和动机需要；王海棠等[21]构建的框架含3个一级条目：全科理论知识、全科临床技能、全科人文素养；晁冠群等[22]构建的框架含6个一级条目：病人照顾、医学知识、行医能力、能力拓展、职业素养、沟通技巧。

我国学者构建的框架一般包含基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人际交往能力、教育学习能力、人文素养等维度，其中基本医疗服务能力、教育学习能力下设具体内容较为一致。就研究方法而言，几乎所有研究都将重心放在对各自框架条目的重要性评价与权重分析上，各框架初稿多由文献研究得来，只有部分研究采取了多元方法(如岗位分析、行为事件访谈)采集能力条目，缺乏对我国全科医生与全科发展特点的充分考量。

4 中外全科医生能力要求对比

4.1 中外全科医生能力要求的共性

我国全科医生尚处于“提质增量”阶段[23]，相关政策对全科医生需具备知识与临床技能提出的规范要求与国际相仿。就胜任素质而言，沟通能力、团队合作能力是各国对全科医生除临床实践能力之外关注的重点，我国政策也有提及，特别是在家庭医生签约制度推行以来，全科医生团队合作能力被进一步强调。

4.2 中外全科医生能力要求的区别

4.2.1 综合能力体现不一我国已针对全科医生能力建设出台了一系列标准，但对其复合能力的体现还不完备。国外框架对全科医生胜任素质的理解达到了“内外兼修”的程度，覆盖个人特质、价值态度与实务技能。而国内现有政策对全科医生能力界定大多停留在培养与评价难度较低的临床与公共卫生相关能力上。

4.2.2 本职工作定义明确但程度不一与国外一样，我国全科医生能力建设政策对临床医疗与公共卫生能力进行了界定，但没有明确界定公卫工作应做到何种程度，对全科医生应掌握的能力界定较为笼统。在国外全科医生核心能力框架中，“预防”更多是融合在日常医疗工作中针对个体的，群体预防工作多由全科医生领导或参与的团队通过协作完成，这对全科医生的沟通与人际关系处理能力提出了相应要求。

4.2.3 能力要求本土适配性不一国际全科医生能力框架内容多有共性，但各框架都有符合本国国情的条目，如面临严峻老龄化挑战的日本，在框架的制定工作中突出强调了全科医生临终关怀的能力；英国则突出强调了全科医生对于英国四大地区不同医疗制度的理解。我国相关政策文件尚缺乏结合国情的能力界定。

5 对我国全科医生能力建设的启示

5.1 应持续加强全科医生综合能力建设

我国社会尚存“全科医生能力弱” “全科医生只能开药”的刻板印象。而国际社会视全科医生为精英，认为其能力具有高复合性。面对复杂的社区卫生问题，全科医生需有建立在广博知识与扎实临床实践能力基础上的解决问题能力，能通过学习不断改进医疗质量。全科医生还扮演了“社会活动家”的角色，对疾病的社会影响因素有深刻认知，能尊重患者自主权，通过协作、资源协调等方式改善健康。我国卫生行政部门和教育机构应对全科医生教育工作给予足够重视和支持[24]，吸纳与培养有实践经验的师资，从院校教育、住院培训、社区实训等层面加强全科医的综合能力。

5.2 应进一步明确全科医生职能定位

在医防融合的背景下全科医生应承担更多公共卫生任务，但临床与公卫“两手抓”的要求如未能建立在工作界限、职责担当划分明确的基础上，可能造成其职业价值难以体现、日常工作顾此失彼等问题。国际社会认为，强大的临床能力是全科医生的主干，“预防”更多是融合在日常医疗工作中针对个体而言的，群体预防是团队合作与社区资源有序协调的产物。因此国外全科医生能力框架并没有对群体预防能力提出细节化要求，而是对协作、协调与领导能力提出希冀。我国在后续出台的全科医生能力建设相关政策中，应进一步明确全科医生的职能定位，有针对性地发展全科医生核心能力。

5.3 应构建中国特色全科医生能力框架

当下，我国面临疾病谱与死因谱转变、健康问题非生物学因素凸显等诸多挑战，且我国全科医生培养模式、人员数量等与国外存在较大差异。我国已有部分学者对全科医生胜任素质进行研究，但缺乏符合中国国情的探讨。应在参考国际共识的基础上，结合我国经济、文化背景，考虑我国面临的特殊健康问题与全科医生群体在培养模式、人员构成等方面的特点，探讨具备中国特色的全科医生能力，构建符合我国国情的全科医生能力框架，以精准指导全科医生能力建设工作。