血液透析患者自体动静脉内瘘术后成熟的研究进展

韦微光 唐喜宁 陈嘉怡 郭荣金 雷秋连 黄建添

[摘要] 终末期肾脏病通常采取血液透析治疗方式，而长期维持血液透析应从血管通路构建开始，功能良好的血管通路是患者进行血液透析的必备条件，是延长其生命和改善生活质量的重要保证。自体动静脉内瘘（AVF）成型术后，血管需要有足够的成熟时间，而能否成熟使用与诸多因素有关，存在相关过渡导管使用率高和失功率高的临床问题。为了改善患者结局，采取预防血液透析患者血管通路早期失功的策略至关重要。有效的干预方式能够缩短内瘘成熟时间，帮助患者尽早实现血液透析并提升血液透析效果。本文基于文献研究，拟就血液透析患者 AVF 术后成熟的定义、判断标准、预测方法、穿刺时机及穿刺方法、促进 AVF 成熟的策略做一综述，旨在为血液透析患者 AVF 术后成熟的干预提供参考依据。

[关键词] 血液透析;自体动静脉内瘘;成熟;干预;综述

[中图分类号] R692    [文献标识码] A    [文章编号] 2095-0616（2022）06-0037-05

Research progress on postoperative maturation of autologous arteriovenous fistula in hemodialysis patients

WEI  Weiguang      TANG  Xining      CHEN  Jiayi      GUO  Rongjin      LEI   QiulianHUANG  Jiantian

Hemodialysis Room， the Second Nanning People’s Hospital， Guangxi， Nanning 530000， China

[Abstract] End-stage renal disease is usually treated by hemodialysis， and long-term maintenance of hemodialysis should start with the construction of vascular access. A well-functioning vascular access is a necessary condition for patients to carry out hemodialysis and an important guarantee to prolong their life and improve their quality of life. After autologous arteriovenous fistula （AVF） operation， blood vessels require sufficient time to grow mature， and whether they can be mature or not is related to many factors. There are clinical problems related to high utilization rate of transition catheters and high failure rate. In order to improve the outcome of patients， it is essential to adopt the strategy of preventing the early failure of vascular access in hemodialysis patients. Effective intervention can shorten the fistula maturation time and help patients perform hemodialysis as soon as possible and improve the effect of hemodialysis. Based on literature research， this paper intends to review the definition of postoperative AVF maturation， judgment criteria， prediction methods， puncture timing and methods， and strategies to promote AVF maturation in hemodialysis patients， in order to provide a reference basis for the intervention of postoperative AVF maturation in hemodialysis patients.

[Key words] Hemodialysis; Autologous arteriovenous fistula; Maturation; Intervention; Review

終末期肾脏病患者常需依赖肾脏替代治疗，血液透析是最常用的肾脏替代治疗方式。血管通路是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件。自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula， AVF）是血液透析患者首选的血管通路类型[1]。在我国透析患者中 AVF 占血管通路使用率80%～ 85% 以上[2]。相对于其他血管通路，具有使用寿命长，血栓形成、血管狭窄、感染等并发症少的特点，具有维护通畅的干预费用和总病死率低的优势[3]。AVF 术后，一般需等待1 ～3 个月才能成熟，且有较高的成熟失败率，研究显示20%～ 60%的 AVF 无法成熟，糖尿病患者内瘘失败率高达70%[4]。一项 meta 分析显示，20%～ 50%的 AVF 无法支持充分透析，1年内的初级通畅率为64%，次级通畅率为79%[5]。因此，如何促进 AVF 术后成熟及维护是研究的关键问题。本文将促进 AVF 术后成熟的相关研究进展综述如下。

1 AVF成熟的概念与标准

1.1   AVF成熟的概念

为保证血液透析充分，要求内瘘血管容易穿刺、穿刺时渗血风险最小、在透析过程中有充足的血流量和低血流阻力，能完成每周3 次以上的血液透析治疗[2]。

1.2   AVF成熟的判断标准

AVF 的成熟主要由肾内科医生临床物理评估，而不能过度依赖于辅助仪器的检查[6]。①物理检查：视诊内瘘血管充盈，走行平直表浅;内瘘吻合口可触及良好的震颤，当触诊远离瘘口方向移动时震颤逐渐减弱，血管壁弹性良好;听诊杂音清晰，有规律的“嗖、嗖”音，听诊远离吻合口时，声音逐渐减弱或消失[2]。②彩色多普勒超声检查：内瘘血流量>500 ml/min，内瘘血管直径≥5 mm，距皮深度< 6 mm[2]。

2 预测AVF成熟的方法

预测内瘘成熟的方法包括临床物理评估，彩色多普勒超声（color-doppler ultrasound， CDU）、CT 血管造影等。

物理检查是目前临床上最基本且便捷易行的操作方法，但此方法偏主观，无法发现血管内腔的变化，仍有部分患者通过物理检查未能予以正确的评价，需要行 CT 血管造影或 CDU 检查。目前，血管检查的金标准是血管造影，但检查费用较高，具有创伤性，在造影过程中需应用碘剂，对患者肾脏造成一定的影响，在临床上的应用仍受限。CDU 检查具有操作简单、无创、经济、便捷、重复性强等优势，可用于 AVF 术前血管评估，测定内瘘成熟及诊断内瘘相关并发症的检查。研究显示，临床物理检查预测内瘘成熟的准确率为81%， CDU 检查的准确率为90%[7]。

3 造瘘前血管评估

动静脉内瘘的成熟与造瘘前患者的血管条件有关，如可扩张性、血流量等。患者头静脉血管直径越大，内瘘术后成熟率越高。创建内瘘的桡动脉直径≥1.5 mm，束臂后头静脉直径≥2 mm、动脉流速>70 cm/s[6]，造瘘侧肢体近心端深静脉无明显狭窄及血栓形成是内瘘成熟的保障。

4 穿刺时机及穿刺方法

4.1  穿刺时机

AVF 建立后首次穿刺时间目前在临床上仍存在争议，国外建议在术后4 ～6 周[6-7]，国内建议在术后 8～ 12周，特殊情况也应4 周后開始穿刺使用[2]。内瘘的首次穿刺时机应由经验丰富的肾内科医生和血透室护士根据患者内瘘血管的实际情况，共同评估内瘘成熟后才能够开始首次穿刺使用。研究显示，首次穿刺时间小于4 周是内瘘早期失功的预测因素，适当延缓首次穿刺时间可延长内瘘的使用寿命，成熟时间每增加2 周，其早期失功率可降低5%[8]。内瘘首次穿刺时间在0 ～11 d 时，内瘘失功风险最高，与术后14 d 首次穿刺比较，术后14 d 内穿刺的内瘘失败风险增加至2.1倍 [8-9]。因此，应避免 AVF 术后14 d 内即开始穿刺使用，建议术后30 d 后，根据患者的通路情况进行个体化评估，以确定是否可以进行首次穿刺，而不应仅将内瘘建立时间作为内瘘首次穿刺时机的界限。

4.2  穿刺方法

建议具有熟练经验的护士对患者内瘘基本情况进行穿刺前的评估，确定穿刺方案，建立动静脉内瘘穿刺治疗档案。制订动静脉内瘘穿刺流程图，严格执行穿刺流程。新瘘启用时在非透析日进行第1 次试验性穿刺，可避免应用抗凝剂相关并发症。由于新瘘血管的脆弱性，建议最初的3 ～6 次穿刺使用17号针，2周后更换为16号针以保证更好的血流量达到充分透析。应尽量避免在内瘘吻合口附近选择穿刺点，建议从远心端向近心端使用绳梯穿刺法穿刺，动静脉穿刺点的距离> 5 cm，每次穿刺点间隔> 0.5～ 1 cm，穿刺角度为20°～30°。为降低感染的发生率，穿刺前患者应用洗手液认真清洗血管通路部位，操作者严格洗手及戴手套，并限制扣眼穿刺法的普遍使用。

5 促进AVF成熟的策略

5.1  功能锻炼

标准化的手和手臂运动锻炼可以改善终末期肾脏患者动静脉内瘘的成熟[6]。目前临床内瘘术后肢体锻炼的时间节点、锻炼方法尚无统一标准，大部分医院在术后3 ～7 d 开始锻炼。吕忠美等[10]研究 AVF 术前2周及术后12 h 开始术肢功能锻炼，可改善术前血管条件，提高手术成功率、增大内瘘血管直径及血流量、促进动静脉内瘘成熟。熊慧等 [11]通过止血带加压、指压、握拳等人工冲击法冲击内瘘血管，血流对局部血管壁的压力可改善血管弹性及局部血液循环，增加血流量，从而缩短动静脉内瘘术后发育成熟时间。陈巧琼等[12]报道了 AVF 患者应用新式健瘘操进行锻炼，能明显提高内瘘血流量，缩短内瘘成熟时间，提高首次穿刺成功率。黄健芳等[13]应用内瘘睡眠保护套抬高患肢30°～45°，保护术肢免受压迫，应用 EH101握力器进行动静脉内瘘功能握力锻炼，并应用慢性肾脏病随访管理信息系统对患者进行管理，结果显示观察组内瘘成熟率为95%。文雪仙等[14]报道，应用可测压控压自体动静脉内瘘锻炼器进行锻炼，既可保护内瘘又能增强锻炼效果，有效促进内瘘成熟。

5.2  药物干预

目前，针对内瘘血管内膜增生和血栓形成的药物干预性研究较多。抗血小板药是减少 AVF 通路血栓形成和堵塞的有效方法。研究显示，自体动静脉内瘘术后应用氯吡格雷可降低动静脉内瘘早期血栓形成的频率，但最终内瘘成熟率未增加[1]。一项随机对照试验比较了92例患者在 AVF 构建前1 d 至术后28 d 后服用阿司匹林（500 mg，1次 /d）和安慰剂干预，发现阿司匹林在服用1 个月时减少了81%的 AVF 血栓形成[15]，但需注意观察患者是否存在出血倾向。目前抗血小板药已被广泛应用于预防 AVF 通路新生内膜增生和血栓形成，促进通路成熟。但应用抗血小板药物有潜在出血的风险，有出血倾向的患者使用存在一定的局限性。

5.3  中医外治法干预

5.3.1   中药外敷通过在内瘘侧肢体使用中药外敷，通过皮肤的吸收和药物的渗透作用促进局部血液循环和血流速，从而缩短内瘘成熟时间。魏巧兰等 [16] 的研究表明，中药贴敷配合温和灸，借助艾灸的温热刺激和药效的合力作用，使药效直达内瘘血管，可活血祛瘀、温经通络、促进局部血液循环，扩张血管，增加血流量而促进内瘘成熟。谭学惠等[17]报道 AVF 术后沿内瘘血管外敷桂龙护瘘涂膜剂可降低内瘘血管壁厚度，扩张血管、改善血流量从而促进内瘘成熟及降低术后炎症反应。

5.3.2  中药熏洗中药熏洗是将所需的中药煎水，趁热取药液熏蒸患处，待药液温度适宜后冲洗，借助热力和药力以治疗疾病。内瘘围手术期进行术肢功能锻炼并配合中药熏洗，可促进术肢的血液循环，扩张静脉血管，改善术前血管条件，加快血流速度而促进动静脉内瘘术后发育成熟[18]。莫贝霞[19]  在内瘘术后用中药熏洗加木瓜酒湿敷，结果显示观察组在血管内径、内瘘血流量的变化明显高于对照组。毛俐婵等[20]研究显示，中药熏洗其药液直接作用于病变血管及神经，可疏通经络、运行气血、清热化湿，联合丹参注射液穴位注射可促进内瘘成熟。

5.3.3  推拿疗法内瘘术后血管痉挛，可用温盐水浸泡、局部手法按摩等[2]。按摩主要是通过刺激末梢神经，促进血液、淋巴循环及组织间的代谢，增加局部毛细血管和微循环、远端血管、内脏血管的血流量。有研究显示，经穴推拿三阴经，通过对相应穴位的按压、拨动和摩擦等作用，促使血管扩张，改善微循环而促进内瘘成熟[21]。

5.3.4  艾灸疗法 AVF 术式属于中医“金刃刀伤”范畴，术后患者肌肉脉络受损，血溢脉外，气虚血瘀，瘀久化毒，毒瘀互结，瘀阻脉道，局部常见红、肿、热、痛，中医辨证属“瘀”“热”兼夹为病，治当清热解毒，活血通络。艾灸通过热力和药力刺激体表穴位，具有调节气血、温通经脉、行气止痛、消瘀散结，扶正祛邪等功效。研究显示[22]AVF 术后艾灸手三阴经可增加局部血液循环、增加血流量、抑制血栓形成及减少炎症因子分泌，促进 AVF 成熟，降低内瘘血栓形成及血管狭窄的发生率。唐喜宁等[23]的研究表明，艾灸时借灸火的温和热及药物作用于内瘘血管，通过温热效应温通经脉，调和气血，使内瘘血管得以濡养，筋脉通畅，促进内瘘成熟。

5.4  新型治疗策略

主要以减少血管损伤、改善剪切力誘导的血管舒张、促进外向重塑和抑制新生内膜增生形成为目的的局部干预措施。

5.4.1  远红外线照射远红外线是一种电磁波，可抑制血管平滑肌细胞增殖，抑制血小板聚集、降低氧化应激、扩张血管以加快血液循环从而增加血流量。AVF 术后及日后使用过程中每周3 次的远红外线治疗可以促进内瘘成熟，改善通路通畅性、防止通路血栓形成，延长内瘘使用寿命[24]。刘园园等[25] 的研究显示， AVF 术后应用喜辽妥软膏沿内瘘血管走向边涂边按摩15 min 配合远红外线照射可促进内瘘成熟、预防内瘘血栓形成，降低内瘘并发症发生率。廖兵等[26]报道远红外线照射联合喜疗妥涂抹可改善 AVF 血管弹性，提高透析时血流量。

5.4.2  弹性蛋白酶血管壁弹性蛋白断裂引起的血管舒张可改善血管通路的通畅性，促进内瘘成熟。研究显示[27]，在动物 AVF 模型中，重组人Ⅰ型胰腺弹性蛋白酶的释放导致血管舒张、促进血管外向重塑和抑制静脉新生内膜增生而促进内瘘早期成熟。

5.4.3  药物涂层球囊药物涂层球囊血管成形术通过抑制血管平滑肌细胞增殖，减少血管通路再狭窄，与普通高压球囊血管成形术相比，可预防血管重构的损伤，并调节对血管损伤的反应，可提高内瘘早期通畅率[28]。

6 小结

动静脉内瘘的成熟过程十分复杂。建立 AVF 所需时间长，且20%～ 50%的 AVF 无法进行充分透析。其成熟时间及通畅与否关系到患者的长期预后。因此，寻找促进 AVF 成熟的有效方法，缩短内瘘成熟时间，对血透患者来说具有重要的临床意义。基于透析患者动静脉内瘘通路失功的发生机制（新生内膜增生和血管重构），改善血管通路结局的措施应着重优化血流动力学因素、预防新生内膜增生和血栓形成。灸疗在改善内瘘通畅性，促进内瘘成熟，预防内瘘并发症方面取得了较好的临床疗效。研究发现[29-30]，壮医药线点灸具有抗炎症、抗氧化、促进血流循环、抑制血管内膜增生和血管重构的作用，这为药线点灸改善动静脉内瘘术后成熟及内瘘并发症的研究提供了理论基础，也是未来研究的发展趋势。

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（收稿日期：2021-10-12）