医联体内医院医护人员收入对下转行为的影响
——基于满意度的中介效应分析*

王 娜，肖俊辉

(广东医科大学人文与管理学院，广东东莞 523808)

国务院办公厅2015年9月8日印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，意见强调构建医疗卫生机构分工协作机制以保障分级诊疗制度建设的加快推进。双向转诊可助力医疗卫生机构分工协作机制的建立[1]，在医联体集团中，双向转诊更是衔接医联体集团各个医疗卫生机构的纽带，是医联体集团运营的重要部分，但双向转诊存在“上转容易下转难”的局面，如何缓解下转难的问题成为学者们关注的话题。收入作为基本人口统计学指标，是多项指标的影响因素[2]。收入是否也影响下转？在收入与下转之间是否存在某个中介效应的影响因素？这些问题在下转研究中可以尝试涉足。本课题拟以医联体为研究对象框架，分析医联体内医院医护人员的下转行为现状，寻找收入与下转行为的相关性，再引入满意度做中介因素，进一步研究满意度在收入与下转行为间的中介效应作用。通过探讨收入对下转行为的影响和满意度在收入与下转行为间的中介效应作用，寻找解决医联体内下转难的方法，为分级诊疗的推荐提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3-8月在深圳、湛江和东莞3个地区的某些医联体集团下部分医院的医生和护士为研究对象。问卷调查内容主要包括人口统计学基本资料、月收入情况、下转行为情况和工作满意度评价指标(包括工资薪酬水平、医院分配制度、医院工作条件和医院绩效考核方案4个方面的满意度指标)。

1.2 方法

1.2.1抽样方法及资料收集整理

采用多阶段抽样的方法抽取研究对象，(1)采用单纯随机抽样的方法在每个城市随机抽取3个区(县或镇)，在每个区(县或镇)中随机抽取1个医联体集团；(2)采用单纯随机抽样的方法在医联体集团中抽取2所医院(三级医院或二级医院)，共计18所医院；(3)在18所医院中采用整群抽样的方法，抽取3个临床科室的所有医生和护士作为调查对象。共抽取调查对象1 028名，现场发放问卷，匿名填写，现场收回。剔除填写不完整及错误问卷，获得有效问卷844份，有效率82.10%。对有效问卷进行统一编号。

1.2.2变量设定

本研究拟定月收入为自变量(X)，下转行为为因变量(Y)，工作满意度为中介变量(M)。3个变量均为问卷调查表中的变量。其中，月收入分为5个选项，下转行为指标有3个选项，工作满意度涉及工资薪酬水平、医院分配制度、医院工作条件和医院绩效考核方案4个方面的满意度指标，采用Likert 5级计分法，分1～5分。详见表1。

表1 变量设定情况

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0软件对数据进行统计分析，采用Pearson相关分析法检验变量的相关性，采用Bootstrap自助抽样法判断中介效应的回归系数的差异性是否存在统计学意义。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本人口统计学资料

844名医护人员中，医生456，护士388名；男273名(占32.35%)，女571人(占67.65%)；年龄18～62岁，平均(34.09±8.47)岁；工作年限1～40年，平均为(7.69±6.50)年。高级职称105名(占12.41%)，中级职称282名(占33.45%)，初级职称369名(占43.72%)，其他88名(占10.43%)。硕士及以上98名(占11.61%)，大学本科417名(占49.41%)，专科210名(占24.88%)，高中或中专及以下119名(占14.10%)。

2.2 医护人员月收入水平及下转行为情况

844名医护人员中，月收入小于2 500元的有107名，百分比为12.68%，2 500～<5 000元278名，占32.94%，5 000～<7 500元225名，占26.66%，7 500～<10 000元130名，占15.40%，≥10 000元104名，占12.32%。选择经常将患者下转到社区卫生服务站进行后续治疗的医护人员109名，占12.91%，选择很少的485名，占57.46%，从未有下转经历的250名，占29.62%。

2.3 工作满意度评价指标分析

本研究的工作满意度评价指标包括工资薪酬水平、医院分配制度、医院工作条件和医院绩效考核方案4个方面的满意度指标。对这些指标的评价结果见表2。采用层次分析法确定4个指标权重系数，分别为0.325、0.256、0.113和0.306，最终工作满意度=工资薪酬水平×0.325+医院分配制度×0.256+医院工作条件×0.113+医院绩效考核方案×0.306。

表2 医院医护人员的工作满意度评价情况[ n(%)]

2.4 中介效应检验

2.4.1工作满意度、月收入、下转行为的相关分析

工作满意度、月收入、下转行为3个变量均为类别变量，其中工作满意度得分是采用层次分析法计算的得分，为(1.99±0.61)分，月收入和下转行为是采用平均值的计算方法获取的分值，分别为(2.82±1.21)分和(2.17±0.63)分。采用Pearson相关检验分析3个变量间的相关性，结果显示，工作满意度与月收入呈负相关(P<0.01)，工作满意度与下转行为呈正相关(P<0.01)，月收入与下转行为呈负相关(P<0.01)。见表3。

2.4.2工作满意度、月收入、下转行为的回归分析

在处理学历、职称、性别、年龄和工作年限的控制变量影响后，对工作满意度、月收入、下转行为3个变量做回归分析，第1步为月收入(X)对下转行为(Y)的回归分析，第2步为月收入对工作满意度(M)的回归分析，第3步为月收入和工作满意度对下转行为的回归分析。根据结果建立回归方程，

第1步：Y=-0.053X+1.725

第2步：M=-0.060X+2.148

第3步：Y=-0.046X+0.112M+1.484

回归结果显示，回归拟合度R2值分别为0.22、0.69和0.79，说明在回归方程中自变量对因变量的解释作用占有一定比重，回归方程的整体效果尚可，对研究结论的验证作用具有可利用性。见表4。

表3 工作满意度与月收入、下转行为的相关分析结果(r)

2.4.3工作满意度在月收入与下转行为之间的中介效应分析

据Baron和Kenny的逐步回归检验法做3步回归检验，结果显示，每一步回归方程中的系数均显著(P<0.05)，说明工作满意度在月收入与下转行为间有中介效应。将工作满意度和月收入同时纳入回归方程时，月收入对下转行为的回归系数B的绝对值(B=-0.046)小于月收入直接作用于下转行为的回归系数B的绝对值(B=-0.053)，说明工作满意度在月收入影响下转行为时起部分中介效应。见表4。

2.4.4稳健性检验

逐步检验回归系数的方法在识别中介效应时存在检验力不足的问题，本文在逐步回归检验法的基础上，采用多种方式对上述检验结果的稳健性进行检验。首先，采用Sobel检验法对中介效应进行了稳健性检验。结果显示，工作满意度在收入对下转行为之间的中介效应P<0.001，说明中介效应成立。研究结果与逐步回归检验法结果基本一致。然后再运用Bootstrap法分析工作满意度在月收入与下转行为之间的中介效应作用。结果显示，95%置信区间(CI)的中介检验结果不包含0，那么工作满意度在月收入与下转行为之间的中介效应作用显著。见表5。

表4 工作满意度、月收入对下转行为的回归分析结果

表5 工作满意度中介效应检验结果

3 讨 论

3.1 不同月收入水平对医护人员下转诊的影响

结合上述相关分析和回归分析，其系数均为负数，表明月收入越低的医护人员的下转频率越低。诊疗人次数是医护人员绩效考核的1个重要指标，医护人员在对患者进行诊疗的过程中，会依据患者病情等因素进行综合考虑[3]，最终决定是否将其下转至社区进行后续医疗护理。但将患者转出医院后，患者的医疗费用也随之转出，这将影响到医院的整体收入[4]，就医护人员个人而言，也会影响其业绩，进而影响其收入，因此，当医护人员的月收入水平偏低时，他们并不希望将患者转出医院。而针对月收入水平偏高的医护人员，他对下转影响收入的顾虑会减少，所以下转率会增加。研究结论提示医院管理者要想有意识地引导医护人员下转患者，可以从以下几个方面开展工作。(1)应加大宣传力度，我国从上至下推行分级诊疗的力度已达空前，多渠道宣教的难度并不大，关键是通过宣教提高医护人员下转患者的意识[5]。因此在宣传中不应只有言传，而且还要有身教，挑选转诊的典型案例做重点宣教。(2)制订严格的下转制度[6]，下转制度对于医护人员而言具有一定程度的强制性，在下转制度的引导下，医护人员的下转意识会有提升。(3)将下转率作为绩效考核指标之一[7]，绩效考核对于医护人员来说有很大的导向性，因此，下转率指标的纳入对于下转率的提高有很大作用。

3.2 不同月收入水平医护人员的工作满意度差异

结合相关分析和回归分析结果，因其系数为负数，则表明月收入越低的医护人员的工作满意度越低。医务工作是1个高强度的工种，而医务人员的低收入与其付出的高强度工作极其不匹配[8]，这是导致总体满意度不高的最主要原因。此外，收入是体现医务人员个人价值最直观的指标，当个人价值与收入不匹配时，往往会严重影响到工作满意度[9]。从此次数据分析结果显示，收入越低的医护人员对医院的工作满意度显然不高。收入、薪酬是管理者的永恒话题，此指标的度将激励或制约医护人员的工作积极性，同时也影响到医院的生存与发展，故在薪酬问题上，医院管理者应做足工作。(1)应适当提高医护人员的收入水平[10]，这是最直接也是最有效提高医护人员对医院的工作满意度的方法。(2)应加强医护人员主人翁意识[11]，在组织各项集体活动中，让医护人员形成“我是医院主人翁”的意识，进而提升医护人员对医院总体满意度。(3)应该提升医院的人文情怀[12]，让医护人员体验医院为家的感受。在无法提高收入水平情况，后两方面不失为1种切实可行的方法。

3.3 工作满意度在月收入与下转行为间的中介作用

研究显示，在控制学历、职称、性别、年龄和工作年限变量的影响后，月收入对下转行为的影响是通过工资薪酬水平满意度、医院分配制度满意度、医院工作条件满意度和医院绩效考核方案满意度而产生的。这一结论揭示了各指标满意度对下转率的1条作用路径。从个人依从性角度分析，满意度可以提高医护人员对医院转诊等各项工作要求的依从性[13]，对医院各项指标的满意度越高，对医院转诊要求的依从性越高，反之则越低。鉴于在月收入对下转行为的间接影响中，各项满意度指标拟合的工作满意度对下转率起到的中介作用，提示医院管理者在具体的管理工作中应适当重视各项满意度指标的影响。显然首要工作应该是提高医护人员对医院工资薪酬，医院分配制度、医院工作条件和医院绩效考核方案的满意度，这需要医院做好充分的准备工作：提高工资薪酬待遇[14]，调整医院分配制度[15]，优化医院工作条件，完善医院绩效考核方案[16]。上述指标涉及医院管理的核心，对于医院的改进并非易事，但医院管理者应重视各项满意度指标。此外，上述提及的“主人翁意识”[11]和“医院人文情怀”[12]是医院管理者可以构建的两大主题，对于提高医护人员的工作满意度有一定效果。

月收入水平对下转率有影响，工作满意度作为中介变量在月收入与下转间起着部分中介效应作用。应该多加强下转宣教，制订严格的下转制度，制订下转绩效考核指标，提高医护人员的收入水平，调整医院分配制度，优化医院工作条件，增强医护人员的“主人翁意识”和“医院人文情怀”，以促进下转率的提升。