手法复位小儿上尺桡关节半脱位601例体会

郭义城 谢志鹏 赵阳 郭文杰 鲜建英 刘兴旺

摘要：目的 探讨小儿上尺桡关节半脱位临床特点及手法复位治疗体会。方法 回顾性分析手法复位小儿上尺桡关节半脱位601例临床资料。 结果 601例患儿有570例一次性复位成功，临床症状消失，手臂功能恢复正常。有31例一次不成功，经再次复位后成功。 结论 小儿上尺桡关节半脱位临床多见，手法复位多能取得良好效果，幼儿桡骨头发育尚未健全，环状韧带相对松弛，上尺桡关节中桡骨小头相对不够稳定，应当注意预防和健康宣教。

关键词：上尺桡关节;半脱位;手法复位;体会

【中图分类号】R272.6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--01

上尺桡关节半脱位又称桡骨头半脱位（或称Malgaine半脱位）多发生在4岁以下的幼儿。多由于手腕和前臂被牵拉所致，故又称牵拉肘[1]、老百姓称“牵拉拉”。我科从2011年1月—2021年8月采用手法复位治疗小儿上尺桡关节半脱位601例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿共601例，其中男308例，女293例。年龄6月～7岁，其中1岁以下66例，1～2岁208例，2～3岁161例，3～4岁95例，4岁以上71例。左侧上尺桡关节半脱位369例，右侧232例。523例患儿系患肢被牵拉所致，78例系跌倒在床或沙发上所致。受伤后来院时间最短30min，最长4 d。

1.2 临床表现 患儿多有被提拉腕部的病史，来院时常不停哭闹并拒绝活动患肢，患肢前臂处于旋前位，肘关节呈伸展或稍屈位，肘部一般无腫胀及畸形，被动活动患肢或挤压肘关节外侧患儿哭闹加剧。X线检查无明显异常。

1.3 治疗方法

1.3.1复位方法：术者一手托起（左侧脱位术者用右手托，右侧脱位用左手托）并握住前臂，将肘关节屈曲约90°，并适当用力将桡骨纵轴抵向肱骨下端;另一手掌托住肘内侧，其拇指置于桡骨小头部位加压。前臂迅速旋后，通常在扣住的拇指处有一弹跳感，随后即令患儿活动和使用伤肢，即表示桡骨小头已经复位。如果一次复位未获成功，则可采用上述步骤重复操作并注意拇指按压桡骨小头。

1.3.2 复位后无需任何外固定，但须告诫家长不可再牵拉，以免复发。对于短期多次复位的患儿，可用三角巾悬吊3～5d或给予肘关节屈肘90度石膏外固定10～14d，以防止发生习惯性脱位。

1.4疗效评定标准  肘关节疼痛完全消失，活动正常，患儿正常活动和使用患肢视为有效。

2 结果 601例患儿有570例一次性复位成功，临床症状全部消失，手臂功能恢复正常。有31例一次不成功，经再次复位后成功。

3 讨论

3.1 发病机制 （1）解剖因素：幼儿期尤其是4岁以下的幼儿桡骨头发育尚未健全，小头和桡骨颈的直径相同。环状韧带相对松弛，对桡骨小头不能确定地稳定。当肘关节处于伸直、前臂旋前位，手腕或前臂突然受到纵向牵拉;桡骨头即可自环状韧带内向下脱位，而环状韧带近侧边缘滑向关节间隙并嵌入肱桡骨关节腔内，形成桡骨小头半脱位。（2）外力因素：一方面是当前臂旋后时，遇到强力的扭转力，作为肘关节囊组成部分的环状韧带扭转形成皱折并被迫向肱桡关节处移位，滑脱超过桡骨头而嵌于桡骨头与肱骨小头关节面之间。另一方面，强力的牵引可使关节内产生瞬间的负压，造成环状韧带被迫向肱桡关节处移位，形成皱折并被卡压于肱桡关节间。还有肘关节后外侧间隔内有一半月形滑膜皱襞，当环状韧带向近侧移位时，此滑膜皱襞会嵌在桡骨与肱骨小头关节面之间，从而产生疼痛和活动障碍。以上因素导致桡骨头关节面与肱骨小头关节面有部分未能接触，形成头臼关系部分异常的半脱位状态。

3.2 处理 根据患儿上肢有被牵拉、扭转或挤压等造成骨折可能性较小的外伤史后，出现患肢肘关节呈略屈或伸展位，前臂处于旋前位，患儿哭闹不止并拒绝患肢的活动和使用即可诊断。但值得注意的是有些患儿理解、表达能力不够完善，配合度较差，导致易出现误诊、漏诊[2]，上述病例中有不少患儿就诊时一直用健侧手指向患侧手腕，述其疼痛，经仔细查体后发现其实为肘部疼痛，甚至有患儿辗转多家医疗机构，并拍摄腕部X光片，仍未确诊，来我院后最终确诊。查体时患肢肘部多无明显肿胀及畸形，被动活动患肢或挤压桡骨头外侧患儿哭闹加剧。对于一些有跌倒在床或沙发等物上跌倒史及家长以患儿肩部疼痛拒动来院的患儿，在行X线检查排除骨折后，首先考虑为上尺桡关节半脱位，应进行及时正确的手法复位，效果较好，本组患者采用手法复位1次复位成功570例，成功率达94.84%，但仍有31例需第2次的整复，考虑可能是再次脱位或向后脱位。据文献报道桡骨小头向前错位约占90%，向后错位约占10%[3]。前脱位绝大部分均可一次成功复位。对于有跌倒史患儿要常规行X线检查，并注意是否有后脱位。本组31例需2次复位者大部分有跌倒病史，可能因跌倒时，肘关节呈伸展位、前臂旋前位，暴力作用的瞬间，导致环状韧带抵止于桡骨颈骨膜的薄弱区发生部分横向撕裂一旦关节囊撕裂，桡骨头便有可能从撕裂口漏出，暴力消失便使撕裂的环状韧带嵌入肱桡关节间隙，造成关节交锁[4]，对后脱位者有可能由于推按方向不对而未能成功。这类患者需采用旋前牵引腕部，重现脱位机制，使桡骨头达到环韧带平面，同时使夹在肱桡关节中的环状韧带牵出，固定住桡骨头，放松旋后前臂及屈肘关节，即可复位。复位后应当注意，不少患儿由于疼痛记忆，复位后仍不敢活动，难以判断诊疗效果，可以玩具等小物件诱导其进行抬臂、屈肘等动作[5]。有些家长对于患儿哭闹剧烈、患肢疼痛表现强烈的情况比较着急和焦躁，应当做好患儿家长情绪安抚，取得信任，仔细查体。

3.3 预防 对患儿及家长进行健康宣教可有效提升治疗效果和治疗依从性，降低治疗后复发可能[5]。笔者体会，在临床诊疗宣教中应当加强对患儿家长的科普宣教，尤其是对于初次发生上尺桡关节半脱位及发生习惯性脱位者，应当充分告知其幼儿桡骨头发育尚未健全，环状韧带相对松弛的解剖原理，尽量避免用力提拉手腕玩耍等动作。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，卢世壁.实用骨科学[M].4版修订本.郑州：河南科学技术出版社，2019：555.

[2]邵祥，纪敏，王宇.小儿桡骨头半脱位23例诊治体会[J].淮海医药，2014，32（，1）：51.

[3]施莱.手法复位治疗小儿桡骨头半脱位305例分析[J].社区医学杂志，2009，18（7）：37-38.

[4]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007：883.

[5]施莱.手法复位治疗小儿桡骨头半脱位305例分析[J].社区医学杂志，2009，18（7）：37-38.

[6]孙爱松.门诊健康教育对小儿桡骨小头半脱位再脱位的影响[J].临床研究，2019，27（1）：28-29.

作者简介：郭义城，男，汉族，河南虞城人，本科学历，现任解放军陆军第946医院创伤神经外科副主任，副主任医师，从事骨外科专业医疗、教学和研究，联系地址：新疆伊犁州伊宁市解放路7巷87号，邮编：835000，邮箱：1694942237@qq.com