复发性肩关节前脱位关节镜手术治疗进展

陈欢 黄绍东 陈敏 谢家威 卢俊雄

关键词：复发性肩关节前脱位;关节镜;手术治疗;无结锚钉;Remplissage填塞术

【中图分类号】S857.16+5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--01

肩关节的稳定性维持主要依靠肩关节周围肌肉、肩关节囊及韧带以及盂唇高度，若这些结构遭到破坏，则容易引发肩关节脱位[1]。本病好发于青壮年男性，以患肩肿胀、疼痛以及主动和被动活动受限等为主要临床表现[2]。肩关节脱位以肩关节前脱位较为常见，且肩关节前方薄弱的稳定力量使得该部位容易多次脱位。既往临床针对复发性肩关节前脱位多采取切开手术治疗，但手术创伤较大、出血多、术后组织易发生粘连，不利于机体恢复[3]。因此临床提出具有微创作用的关节镜技术，并逐渐在肩关节前脱位治疗中得到广泛应用。本文对近些年临床探讨的复发性肩关节前脱位关节镜手术治疗方案相关研究进行综述，为今后临床医师合理选择最佳手术方案提供一定参考依据。

1.肩关节镜手术的优势与弊端

肩关节镜手术具有微创的优势，且手术过程中具有较广阔的视野，医师术中观察肩关节结构更为清晰，相比传统手术切开，能够全方位观察关节内部具体情况，且对关节活动无明显影响，术后并发症较少，促使患者关节功能快速恢复。刘振刚、施建东、李玢[4]等人报道中指出，开展肩关节镜下肩关节盂唇-韧带-关节囊复合体（ALPSALesion）修复手术治疗的A组患者术后出现再次脱位的人数明显少于采取患肢颈腕悬吊带贴胸壁固定保守治疗的B组，且出现时间更晚，其安大略西部肩关节不稳指数（WOSI）以及DASH评分系统评分均低于B组。但是，肩关节镜下手术也存在不足之处，容易引发一些特殊并发症：（1）若患者关节囊存在严重松弛现象、肩盂骨严重缺损或存在频繁脱位的情况，其手术后发生再次脱位的风险较高;（2）关节镜下手术操作受限、难度较大，对医师的专业水平要求较高;（3）术中可能会损伤大血管神经或灌洗液向外渗出，引发颈部、胸部和背部筋膜腔水肿[5]。

2.关节镜下Twinfix锚钉术式

盂肱关节前脱位或半脱位均可能导致前下盂肱韧带及盂唇复合体自附着处撕脱（Bankart损伤），而采用关节镜下带线锚钉缝合修补盂唇可以有效减少上述情况的发生，避免肩关节发生脱位[6]。Twinfix锚钉在临床医师肩关节前脱位软组织修复手术中较为常用，这种带线锚钉能够确保固定牢靠，且螺钉基本不会发生松动，高强线缝合牢固。但术中锤击操作容易导致定位失准，从而在固定螺钉时损伤软骨;还可引发骨裂等并发症，影响肩关节的稳定性。临床学者基于这一问题又提出关节镜下無结锚钉术式。

3.关节镜下无结锚钉术式

无结锚钉采用特定的钻头钻孔，无需在定位操作中进行锤击，有效规避带线锚钉存在的定位不准与骨裂等问题。无结锚钉还具有特定的定位器，在钻孔过程中操作医师依据患肩实际情况钻入合适的位置及深度，防止因锚钉钉尾外露而引发肩关节软骨损伤、并发创伤性关节炎[7]。无结锚钉的优势：①无需打结，有效防止因打结水平过低而导致Bankart损伤修复失败;②可获得与打结型锚钉相似的力学特性;③关节内的线结残留少;④盂唇-关节囊复合体能够在盂唇边缘稳固的固定，有助于患者肩关节结构的重建[8]。张酉生、栾海龙、韩文锋[9]等人在单纯Bankart损伤修复术的置入锚钉选材中，分别应用Twinfix锚钉与无结锚钉，结果发现，无结锚钉组患者术后疼痛视觉模拟评分法（VAS）得分明显低于Twinfix锚钉组，其前屈上举、外展位外旋角度以及ASES、Rowe评分均高于Twinfix锚钉组。

4.关节镜下冈下肌（Remplissage）填塞术

近些年，关节镜手术逐渐得到广泛应用，临床又发现单纯Bankart损伤修复术无法有效解决患者肩关节不稳的难题，相关学者提出，通过开展关节盂重建术以改善关节盂的解剖形态，增强关节稳定性，防止脱位再发[10]。目前，关节盂重建手术主要包括喙突移位（Bristow-Latarjet）术、游离骨（如髂骨、胫骨等）移植填充关节盂术式。有报道指出，针对存在严重关节盂骨缺损且没有啮合现象的患者（超过25%），可考虑采用Bristow-Latarjet术式;而针对合并Hill-Sachs损伤者，采取髂骨移植填充手术尽管疗效显著，但存在较多的并发症，因此考虑联合应用Remplissage填塞术[11]。Remplissage填塞术具有操作简便、耗时少、耗材成本低等诸多优势，在关节镜辅助下开展具有更小的创伤，术后感染风险低，疗效显著。该术式的稳定机制为：（1）冈下肌肌腱与后方关节囊的填充在缺损处可产生机械性遮挡作用，将骨缺损由关节内病变有效转为关节外病变，患者肱骨头进行外展、外旋动作时，骨缺损部位不会与关节盂缘产生啮合。（2）借助冈下肌的牵拉作用能够避免肱骨头发生滑移，降低肩关节再次前下方脱位的风险。邢基斯、卢明峰、赵立连[12]等学者研究结果显示，针对复发性肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤患者开展关节镜下Bankart损伤修补术+Remplissage填塞术，能够有效重建肩关节功能（美国肩肘外科协会评分、Constan-Murley评分及Rowe评分均较术前均明显改善），避免术后再脱位的发生。此外，Remplissage术式还可作为肩关节前脱位手术失败的一种补救措施。

5.小结

综上所述，关节镜手术开展于复发性肩关节前脱位具有优势与弊端，简单软组织修补术中选择无结锚钉术式具有更好的疗效，针对合并Hill-Sachs损伤的患者，在Bankart损伤修复术的基础上开展Remplissage填塞术可帮助患者重建肩关节功能。

参考文献：

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