宫颈细胞学知识讲解（部分文件）

关键词：  病理细胞学  病理诊断 病理学

【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）10--03

1单纯疱疹病毒感染

单纯疱疹病毒感染的细胞多为多核细胞，其核的形态一般彼此镶嵌排列，可以自然排列如铺路石，也可以挤压平铺;但互不叠压、覆盖。其核表面多光滑，高倍镜下易清楚见到苍白核;核表现为明亮，染色质细腻，核整体呈半透明玻璃感。细胞核中的包涵体清晰可见，此特点是判读疱疹病毒感染的一个诊断因素。（备注：在模式制片中单纯疱疹病毒感染的细胞核呈二维排列，但是沉降式细胞制片其核的排列呈三维结构。巴氏染色中，被病毒感染的细胞其胞核染色可以嗜酸也可以噬碱。）

图A 有的单纯疱疹病毒感染的细胞，可以看到包涵体，如图A中所示，符合单纯疱疹病毒感染的细胞各形态特点。此外，细胞核中的包涵体清晰可见，此特点是判读疱疹病毒感染的一个诊断因素。在此用于片感的培养，注意观察该类细胞与鳞状细胞之间的形态鉴别。因为聚光灯下集万千宠爱，放之四海则平淡入流。低倍镜下不易鉴别，而且还容易误诊。所以需要谨慎判读。

2 鳞状细胞恶性病变

2.1 非典型鳞状细胞，意义不明确。（ASC-US）

ASC-US ：病变范围涉及到整个鳞状细胞层次。少量的基底、基底旁层病变细胞，不全挖空的中、表层细胞，角化的化生型细胞，病变的修复细胞。都可以定义为ASC-US。中、表层病变细胞，其胞核面积是中层细胞核的2.5-3倍，核膜稍不规则，可见核膜凹陷。[1]核稍深染，染色质稍粗糙、深染，核仁不易看到。偶尔可见双核及多核。

图A中见散在底层病变细胞、左下角另见一化生型病变细胞，其胞核面积大于中层细胞核面积的1.5倍，核膜明显不光滑，核膜凹陷。核中度深染，染色质粗大颗粒。图左上异常细胞，其胞核面积是中层细胞核的1.5倍左右，核膜不光滑，核沟清晰可见;核明显深染，染色质稍粗糙。病变细胞数量少，故判读为ASC-US 。须知：化生、修复来源的细胞病变时，要降级判读，确诊级别须以鳞状细胞的病变程度进行评级。（有一种无奈叫嫡生和庶出。）

2.2 低级别鳞状上皮内病变（LSIL）

2.2.1低级别鳞状上皮内病变，病变于中、表层细胞，有两种表现形式。一种表现：HPV感染、湿疣引起的挖空样改变。

挖空样细胞特点：核周胞浆挖空样大空晕表现，空晕与底片背景颜色相近;空晕边缘不规则;胞浆被空晕挤压于边缘，宽窄不均;细胞核一般表现为角化固缩、双核及多核、或者具备3倍以上中层细胞核面积的大小。可伴随核膜和染色质的异常改变，也可以以一般形态存在。

2.2.2低级别鳞状上皮内病变另一种表现：器质性病变引起的核异型性改变。

器质性病变表现：异型性以核的表现为主，核大小为中层细胞核面积的3倍以上;可伴随核膜的不规则，伴随核膜凹陷或核沟;核染色异常，轻度深染或过度深染，呈颗粒状;不易见核仁。

图B见两个病变细胞，病变细胞趋于中、表层。黄箭头所指细胞，胞浆挖空不全，似磨玻璃状，细胞核非典型增生，染色一般，核膜光滑，但核面积低于正常中层细胞核面积的2.5倍，属于非典型挖空，考虑HPV感染所致，在此判读为ASC-US;紫色箭头所指细胞，胞浆挖空相对彻底，核周胞浆挖空样大空晕表现;空晕边缘不规则;胞浆被空晕挤压于边缘，宽窄不均;核深染，固缩，且为双核。考虑HPV感染所致，在此判读为LSIL。

此图用于HPV感染判读ASC-US、LSIL时的形态鉴别。

2.2.3影响因素鉴别

胞浆折叠形成的空晕，受低水平雌激素影响所致，病理诊断过程中需要与HPV感染引起的挖空相鉴别。

糖原分解后细胞，胞浆呈类挖空样表现，但空晕边缘稍光滑，胞浆被空晕挤压于边缘，厚薄较均匀。核为正常中层细胞核特点，无异型性改变。需与HPV感染引起的细胞相鉴别。

2.3非典型鱗状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变。（ASC-H）

ASC-H：病变细胞为基底、基底旁层的细胞，化生型细胞。病变细胞核面积是中层细胞核的1.5-2.5倍，核膜不规则可见核沟，核膜凹陷。核深染，染色质粗糙，呈颗粒状，核仁不易见，核浆比稍高，但不明显。

基底层细胞，核浆比大于3.5：1以上，细胞异型性特点满足HSIL诊断。基地旁层细胞，核浆比大于1.5：1，细胞异型性特点也符合HSIL判读标准。但由于此类细胞数量少，需判降级判读为ASC-H。

角化的ASC-H

底层病变细胞，其中伴随角化不全，如果其核面积大于中层细胞核的2.5倍，伴随高核浆比，核膜明显凹陷，不光滑，核沟清晰可见。核嗜酸深染，染色质粗糙，呈颗粒状等高级别病变细胞的特点。而诊断细胞数量又不足时，可降级判读为ASC-H。

细胞片中存在大量角化的底层细胞时，需要谨慎读片。如果出现核的异型性，则预示恶性病变。需要医师多加注意。同萎缩导致的底层角化细胞相鉴别以后，再做判读。

2.4 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）

HSIL细胞特点：病变于基底、基底旁层细胞。胞浆形态无特征性改变。可以单个散在，也可以基底层细胞形态聚集成团存在。

判断方法1，基底、基底旁层细胞核大小为中层细胞核面积的2.5倍以上。

判断方法2，基底、基底旁层细胞核面积是中层细胞核的1.5-2.5倍;核浆比：基底细胞核浆比为3.5：1以上，基底旁层细胞核浆比为1.5：1以上。核膜明显不光滑并见明显凹陷，表面可见核沟;核过度深染，染色质粗大颗粒;偶可见大的核仁。

上述两种情况任一条件满足即可诊断。

HSIL细胞团的诊断以核的异型性表现为主，附加整体细胞团的排列紊乱，单个底层细胞高核浆比等因素综合考虑后再加以判读。

图A见1个基底旁层病变细胞，其核面积大于中层细胞核的2.5倍，核浆比大于基底旁层核浆比参数（1.5：1）。核膜明显不光滑，可见明显凹陷，核沟清晰可见，核重度深染，染色质粗糙，呈粗颗粒状。该片判读为HSIL。

2.5鳞状细胞癌（SCC）

2.5.1.1角化型鳞状细胞癌

角化型鳞癌多伴随中、表层细胞的病变，其胞浆丰富，形态大而畸形。蝌蚪型、纤维型病变细胞比较多见。此类细胞胞浆可角化，也可嗜碱深染;癌变的中、表层细胞，胞浆着色不均匀，以核为中心，由内向外颜色逐渐变浅，可见明显的颜色梯度变化。在肿瘤细胞片中，经常看到肿瘤素质的存在。如果无肿瘤素质，需谨慎判读鳞癌。

核主要表現形式：

巨大核：

a，多见于中、表层细胞内，核面积可以是中层细胞核的3倍以上，甚至在5倍左右之大;

b，核的面积明显增大，核染色质巴氏染色并不深，同中层细胞核染色，但形态上，核膜极不规则，可呈现出伪足状、风岩状、梭形、类椭圆形等;核仁一般不易见。

c，核的染色质大小比较和谐一致，分布相对均匀。

固缩核：

多见于基底、基底旁层及化生细胞内，面积多为中层细胞核的2.5倍以上，无论病变细胞在基底、基底旁层或是化生方面的细胞，还是病变在中、表层，其固缩的核面积都超过中层细胞核的2.5倍。

2.5.1.2鳞状细胞癌（SCC）特殊情况

特殊情况如：杆状核、胡萝卜形核多见于较成熟的化生型细胞，蝌蚪状、梭形、橄榄球状胞浆形态的细胞中，也有存在，且胞浆多伴随角化。癌变细胞内有时可见双核、三核、甚至数量达5个以上。多核多出现在中、表层细胞内。

图A中间见一胞浆宽大畸形的表层细胞，内含双核;两个核面积均大于中层细胞核的3倍，满足诊断参数。该细胞明显失去成熟表层细胞的正常形态，胞浆淡染，以核为中心，由内向外，胞浆颜色逐渐变淡，呈梯度变化;其形态的不规则考虑细胞发生恶变所致。核重度深染，核膜极不规则，呈伪足状，明显不光滑，核沟清晰可见，染色质粗糙，呈颗粒状。该片诊断是SCC，可以很好地解释此类形态变化的原因。

2.5.2鳞状细胞癌（SCC）非角化型鳞癌

胞浆特点：非角化型鳞癌多病变在基底、基底旁层细胞，多以HSIL细胞形态表现，并伴随肿瘤素质背景。

胞核特点：主要表现为核面积为中层细胞核的2.5倍以上，重度深染，染色质粗大颗粒;核膜明显不光滑并见核膜凹陷，核表面可见明显核沟;核浆比为3.5：1以上，可见大的核仁。

核的形态则多为杆状、卵圆状、椭圆状，染色质深染，有时黑如煤炭，但易见核仁。

非角化型鳞癌的判读标准与底层病变细胞判读HSIL的标准相近，没有肿瘤坏死背景、大核仁等因素作为辅助依据，不易鉴别，一般判读为HSIL即可，临床阅片过程中非必要、不典型不建议报SCC。

图B中细胞团属于修复型病变细胞，仍保留着细胞排列的极性，核的异型性明显，核重度深染，固缩，且明显增大拉长，呈杆状;染色质粗糙，呈颗粒状。考虑HSIL诊断，不足SCC。细胞团右下2个细胞为SCC细胞，其胞浆的异常形态，核的异型性可以与HSIL细胞进行相互鉴别。

3，诊断术语的板书

（NILM）未见上皮内病变细胞或恶性细胞。

（NILM）未见上皮内病变细胞或恶性细胞，考虑细菌性阴道炎。

（NILM）未见上皮内病变细胞或恶性细胞，形态符合念珠菌。

（NILM）未见上皮内病变细胞或恶性细胞，形态符合念珠菌孢子。

（NILM）未见上皮内病变细胞或恶性细胞，考虑滴虫感染性阴道炎。

（NILM）未见上皮内病变细胞或恶性细胞，考虑单纯疱疹病毒感染。

（NILM）未见上皮内病变细胞或恶性细胞，考虑放线菌感染。

（ASC-US）非典型鳞状上皮细胞，意义不能明确。

（ASC-H）非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变。

（LSIL）低度鳞状上皮内病变。

（HSIL）高度鳞状上皮内病变。

（SCC）角化型鳞状细胞癌。

（SCC）非角化型鳞状细胞癌。

（AGC-NOS）非典型腺细胞，意义不能明确。

（AGC-FN）非典型腺细胞，倾向肿瘤。

（AIS） 非典型腺细胞倾向瘤变。

（ADC）颈管原位腺癌。

炎症治疗：药物治疗3-6个月后复查，或一年后筛查。

微生物感染 ：建议药物治疗，3-6个月后复查。

ASC-US：建议3-6个月后复查，或HPV进一步检查。

ASC-H：建议临床进一步活检。

LSIL：建议HPV进一步检查或临床进一步活检。

HSIL：建议临床进一步活检。

质量控制：

满意标准：

1.片子细胞数量：≥5000个

2.镜下查见颈管细胞、化生细胞

3.可存在少量出血坏死背景杂质

4.炎症细胞<80%的背景面积

5.存在可确诊异常细胞的片子

读者通过学习本文件，提高自身的诊断能力及自身的诊疗水平，并为祖国的卫生事业贡献自己的绵薄之力。在学习的过程中您可以感受作者幽默风趣的创作风格，您同样可以以愉快、轻松的方式开展病理诊断工作。希望本文件使您的诊断能力如虎添翼，帮您更好地服务于医疗事业，更好地服务于人民大众，最终实现个人理想，体现个人价值。

参考文献：

[1]《细胞病理诊断图谱及实验室技术》.曹跃华、杨敏、陈隆文、杨斌.2012-08-02.《细胞病理学诊断图谱及实验室技术（第二版）》.北京.北京科学技术出版社.496页.

作者简介：刘高峰，1991-11，男，汉，河南商丘人，大专，病理细胞诊断医师，研究方向：病理组织诊断。