经导管主动脉瓣置换术在中国重度症状性低危二叶式和三叶式主动脉瓣狭窄患者中的预后研究

洪楠超，潘文志，周达新，葛均波

主动脉瓣狭窄（AS）是老年人最常见的心脏瓣膜病之一。随着社会老龄化进程不断加剧，其发病率呈逐年上升趋势，据美国心脏协会（AHA）统计，在美国，65 岁以上人群中AS 的患病率约2%，85 岁以上人群中高达4%，已成为仅次于冠心病和高血压的第三大心血管疾病[1]。目前临床上尚无有效的药物可以阻止其病程进展，唯一有效的治疗方法仍然是手术治疗。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经过二十年的发展，目前已经在全球完成超过40 万例，其安全性及有效性已经得到广泛验证，并且成为外科高危及禁忌的AS 患者的首选治疗方法[2-3]。随着器械的改进和术者技术水平的提高，TAVR 的并发症减少并且临床预后得到极大改善，TAVR 的适应证已不断扩大至外科低危患者[4-7]。然而，目前国际上大部分TAVR 相关的大规模随机对照研究纳入的患者均为三叶式主动脉瓣（TAV）病变患者，排除了二叶式主动脉瓣（BAV）病变人群。绝大多数已发表的BAV 狭窄TAVR 结果仅限于小样本研究或高龄外科高风险患者，而BAV 狭窄TAVR 结果数据对于指导低危BAV 狭窄患者的治疗至关重要，目前我国尚缺乏TAVR 治疗低危BAV 和TAV 狭窄患者的比较研究。近年来，随着评估手段、器械、技术的创新，TAVR 的适应证不断拓展，探索TAVR 在BAV 狭窄患者中的可行性已经成为TAVR 未来发展的重要课题之一。本研究旨在探讨TAVR 在低危BAV 狭窄患者中的有效性和安全性，为其应用推广提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2015 年6 月至2021 年1 月因重度AS 就诊于复旦大学附属中山医院的患者，由包括心脏介入医师、心脏外科医师和超声心动图医师组成的团队对患者进行病情评估，所有因合并症、既往手术、高龄或衰弱而被心脏外科医师拒绝行外科主动脉瓣置换术的患者被转诊至心脏介入中心进行TAVR 治疗，最终根据纳排标准筛选出接受TAVR治疗的低危[美国胸外科医师协会（STS）评分＜4%]重度症状性AS 患者197 例，对其临床资料进行回顾性分析。

纳入标准：（1）症状性重度AS 患者，主动脉瓣有效瓣口面积＜1.0 cm2，主动脉瓣平均跨瓣压差＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）NYHA 心功能分级≥Ⅱ级；（3）STS 评分＜4%。排除标准：（1）术前多层螺旋 CT（MDCT）显示AS 患者的主动脉根部内径≥40 mm；（2）AS 患者预期寿命＜1 年；（3）合并肥厚型梗阻性心肌病；（4）合并左心室内血栓或感染性心内膜炎。

1.2 TAVR 治疗前分组及检查

研究对象均在 TAVR 治疗前行对比增强心电门控 X 层MDCT 检查，通过Fluro-CT 软件对收缩期影像进行三维重建，根据CT 结果将研究对象分成TAV组（n=78）和BAV组（n=119）。根据主动脉瓣瓣环内径，预测TAVR 置入的人工主动脉瓣型号。

研究对象在TAVR 术前接受经胸超声心动图和经食道超声心动图检查，在术后、出院前复查经胸超声心动图，记录左心室射血分数、左心房和左心室内径、主动脉瓣膜面积、收缩期主动脉瓣平均跨瓣压差和主动脉瓣反流程度等。

1.3 TAVR 手术过程

术前由术者通过MDCT 评估患者血管入路。在全身静脉麻醉下选择经股动脉/颈动脉途径，将AL1 造影导管沿超滑导丝跨过主动脉瓣进入左心室。交换猪尾造影导管后，送入塑形后的Lunderquist 导丝，建立瓣膜输送轨道。根据术前MDCT、术中主动脉根部造影或经食道超声心动图检查结果，由术者决定是否行球囊预扩张。将猪尾造影导管放置于主动脉窦最低点，回撤输送鞘并释放瓣膜。必要时同时行心室起搏，并按照瓣膜释放后瓣周漏程度，判断是否行球囊后扩张。

1.4 临床随访

术后30 d 通过门诊进行随访。临床结局的定义参照最新的瓣膜学术研究联盟-3（VARC-3）标准[8]。主要终点事件为术后30 d 全因死亡事件。次要终点事件为TAVR 相关并发症，包括心肌梗死、大出血事件、主要血管并发症、急性肾损伤、脑卒中、心内膜炎、新发心房颤动、植入新的起搏器、冠状动脉阻塞、中重度瓣周漏等。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 20.0 软件进行数据的统计学分析。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例或构成比表示，组间比较采用 χ2检验；若频数＜5，则采用 Fisher 精确概率法进行组间比较。采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料比较（表1）

表1 两组患者基线临床资料比较[例(%)]

TAV 组与BAV 组相比，患者的年龄更大[（76.2±7.7）岁 vs.（73.0 ± 7.0）岁，P=0.002]，既往高血压史的比例更高（61.5% vs.45.4%，P=0.026）。两组患者在性别、NYHA 心功能分级、STS 评分、其他既往疾病史比例方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组患者术前经胸超声心动图指标比较（表2）

TAV 组患者与BAV 组患者比较，左心房内径更大[（46.3 ± 6.6）mm vs.（43.2 ± 5.9）mm，P=0.005]，中度二尖瓣反流比例更低（19.2% vs.25.2%，P=0.002），轻度和无主动脉瓣反流比例更低（38.5% vs.58.8%，P=0.005；1.3% vs.9.2%，P=0.030）。两组患者在左心室舒张末期内径和主动脉瓣平均跨瓣压差方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 两组患者TAVR 资料比较（表3）

表3 两组患者TAVR 资料比较[例(%)]

两组患者在经股动脉或颈动脉入径、置入瓣膜类型、置入＞1 枚瓣膜、术中转外科手术和置入瓣膜直径的比例方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 两组患者的临床预后比较（表4）

表4 两组患者的临床预后比较[例(%)]

两组患者的主要终点事件和次要终点事件发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。BAV 组患者住院期间和术后30 d 的全因死亡率均为0%；而TAV 组患者住院期间全因死亡率为1.3%，术后30 d全因死亡率为2.6%，其中1 例患者TAVR 后出现主动脉夹层，转心外科行换瓣手术+主动脉修复术，术后3 d 死于多器官功能衰竭，另1 例患者因弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭和肾功能衰竭于术后30 d 死亡。另外，BAV 组患者的术后30 d起搏器植入率虽高于TAV 组，但差异无统计学意义（9.2% vs.7.7%，P=0.705）。

3 讨论

本单中心回顾性研究短期的随访结果表明，在外科低危（STS 评分＜4%）的重度症状性AS 患者中，BAV 和TAV 患者在接受TAVR 治疗后临床不良事件的发生情况差异无统计学意义。

自2002 年首例TAVR 成功实施以来，其已成为老年症状性重度AS 患者的一线治疗手段之一[9]。近几年，TAVR 在我国迅速推广，越来越多地被运用于重度症状性AS 患者的治疗。2017 年两款国产瓣膜（Venus-A 和J-Valve）获批上市，2019 年7 月另一国产瓣膜（VitaFlow）获批上市。国产瓣膜的上市，推动了我国TAVR 的快速发展。我国TAVR 候选患者的特点和西方患者存在差异，例如，BAV 狭窄比例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流多于AS、风湿性病因比例高、股动脉内径较细等[10-12]，国外的技术经验及规范并不能完全适用于我国患者。目前国际上TAVR 相关大规模随机对照研究纳入的患者绝大多数为TAV 病变患者，排除了BAV 病变人群。首先，BAV 狭窄患者自身瓣膜开口为线条状，瓣膜支架置入后不容易完全膨胀，成椭圆形，缝合在支架内的瓣膜不能充分打开，影响瓣膜功能和长期耐久性。其次，BAV 狭窄患者瓣膜钙化程度高、不对称、瓣叶不等大，可导致瓣膜支架贴壁不完全从而产生瓣周漏。另外，BAV 狭窄患者常常合并升主动脉扩张，主动脉更薄弱，从而增加了主动脉损伤的可能。因此，大部分大规模TAVR随机对照研究均排除了BAV 病变人群。

我国AS 患者BAV 狭窄比例明显高于西方，且瓣叶及根部形态变异性大，目前该领域TAVR 数据仍极为有限。2019 年Makkar 等[13]开展了美国经导管瓣膜治疗注册研究，发现 BAV 组与 TAV 组患者的30 d（2.6% vs.2.5%，P=0.82）及1年（10.5% vs.12.0%，P=0.31）死亡率差异均无统计学意义。LRT（Low Risk TAVR）临床研究结果显示，TAVR 在BAV狭窄患者中短期安全、有效，术后30 d 的死亡率和致残性脑卒中发生率均为0%[14]。近期，美国洛杉矶西达赛奈医学中心学者对比评估了TAVR 在低危BAV 及TAV 狭窄患者中的预后结果，倾向评分匹配BAV、TAV 狭窄患者各3 168 例，结果显示，在接受TAVR 治疗的低危AS 患者中，BAV 及TAV 狭窄患者在术后30 d 或1 年内的死亡或脑卒中发生率差异均无统计学意义[15]。而我国目前仅有个别中心报道了TAVR 在BAV 狭窄患者中的应用[16-17]，其安全性及有效性仍待进一步研究。并且，目前尚无研究评估国产瓣膜TAVR 在外科低危（STS 评分＜4%）TAV 以及BAV 狭窄患者中的临床效果及安全性。

本研究纳入了197 例连续接受TAVR 治疗的外科低危（STS 评分＜4%）重度症状性AS 患者，其中TAV 组78 例，BAV 组119 例。在基线临床特征方面，与BAV 组患者相比，TAV 组患者的年龄更大，既往高血压史的比例更高。由于BAV 狭窄患者容易更早地出现AS 的临床表现，因此接受TAVR 治疗的BAV 狭窄患者年龄更小，这也可能是BAV 狭窄患者既往高血压比例更低的原因之一。在术前超声心动图方面，TAV 组患者的左心房内径更大，中度二尖瓣反流和轻度主动脉瓣反流比例更低。两组患者在经股动脉入径、TAVR 瓣中瓣、置入瓣膜类型、术中转外科手术和置入瓣膜尺寸等方面的差异均无统计学意义。在临床预后方面，两组患者的主要终点事件和次要终点事件发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。BAV 组和TAV 组患者在术后30 d 全因死亡率方面差异无统计学意义，与既往研究结论一致[13]。Makkar 等[13]发现，BAV 狭窄患者的术后 1 年永久起搏器植入率略高于 TAV 狭窄患者（10.0% vs.8.6%，P=0.05）；但一项荟萃分析显示，两组的起搏器植入率差异无统计学意义[18]。本研究显示，BAV 组患者的术后30 d 起搏器植入率虽高于TAV 组，但差异无统计学意义（9.2% vs.7.7%，P=0.705）。TAVR 治疗后传导阻滞的发生率较高，且并未随着瓣膜系统的改良以及操作水平的进步而改善，这也限制了TAVR 在更年轻、外科手术低危人群中的推广[19]。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，可能存在混杂因素。其次，不良事件总数较少，虽已使用精确检验进行校正，但可能存在假阴性结果，并且缺乏长期的预后随访。

综上所述，本研究结果表明，在接受TAVR 治疗的外科低危重度症状性AS 患者中，BAV 和TAV狭窄患者的短期临床预后相似，但尚需大样本临床研究长期随访来进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突