预置脑保护装置下经导管主动脉瓣置换术治疗合并左心室血栓的主动脉瓣狭窄一例

杨于，潘家华，杨宏波，高建斌，许虹莉，唐永研，张戈军

1 临床资料

患者男性，70 岁，因反复胸闷、气促加重于2020 年7 月28 日急诊入院。既往史：高血压，最高达186/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；急性心肌梗死，冠状动脉支架术后1 年；肺气肿。

入院查体：胸骨右缘第2 肋间闻及收缩期Ⅳ级杂音。辅助检查：血N 末端B 型利钠肽原水平为7 859.1 pg/ml。超声心动图：主动脉瓣退行性病变并重度狭窄，左心室舒张末期内径58 mm，左心室射血分数（LVEF）42%，左心室心尖部血栓形成（图1）。主动脉CT 血管造影（CTA）：主动脉瓣瓣叶增厚，多发钙化；左心房增大，前后径50 mm；左心室增大，横径64 mm；主动脉瓣环内径27.2 mm，周长93.7 mm，面积666.3 mm2，瓣环角度40.364°；左心室流出道扩张，内径31.0 mm；窦部内径28.4 mm×30.5 mm×27.6 mm；左冠状动脉开口高度11.7 mm，右冠状动脉开口高度12.2 mm，窦宽27.6～30.5 mm；升主动脉管壁偏厚伴钙化灶，内径31.5 mm；左心室心尖部可见结节状低密度影，径约10 mm×9 mm，考虑左心室心尖部附壁血栓形成（图2）。

图1 超声心动图示患者左心室心尖部血栓形成（红色箭头所指）

图2 CT 血管造影示患者左心室心尖部血栓形成（红色箭头所指）

患者的美国胸外科医师协会（STS）评分为7.272%，属于外科手术中高风险，经心脏团队评估，其最佳治疗方式为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。患者合并左心室血栓，择期TAVR 相对禁忌，术中存在脱落栓塞风险，本应规范化抗凝治疗3～6 个月后再根据血栓情况评估TAVR 可行性，但由于患者反复心力衰竭发作，积极药物治疗后夜间阵发性呼吸困难仍不能控制，考虑陈旧性心肌梗死超过3 个月，左心功能轻度减低，左心室心尖部陈旧性血栓可能性大，如规范化抗凝治疗后再行手术，期间心力衰竭可能会持续恶化。经综合评估后，心脏团队决定在预置脑保护装置下行TAVR，术中注意控制进出左心室的导丝、导管操作，以降低触碰血栓的可能性。

全身麻醉下术中经左股动脉穿刺置入2 个动脉鞘，分别于双侧颈内动脉预置入6 mm Spider FX栓塞保护装置（EV3,美国，图3），X 线引导下经右桡动脉沿导丝带5 F 猪尾导管放至主动脉窦底造影。左心导管检查示，左心室-升主动脉压差为78 mmHg；常规跨瓣导丝跨瓣成功后，交换头端塑大弯的Landerquist 超硬导丝进入左心室，全程注意导丝深度，尽量避免导丝触碰心尖部，在180 次/min超速起搏下使用NuMED 20～40 mm 球囊（纽迈德，加拿大）预扩张主动脉瓣，后置入24 mm VitaFlow瓣膜（上海微创心通），复测左心室-升主动脉压差降至2 mmHg。造影（图4）及经食道超声心动图提示未见瓣周漏，撤出导管及Spider FX，确认保护装置内无血栓，超声心动图示心尖血栓情况同术前，主动脉无夹层及血栓，缝合器缝合右股动脉入路，Angioseal（TERUMO，日本）封堵左侧股动脉穿刺点，加压止血器固定右桡动脉穿刺点，送心脏监护病房监测。

图3 患者双侧颈内动脉预置入Spider FX 栓塞保护装置（红色箭头所指）

图4 造影示患者置入的瓣膜位置良好，未见瓣周漏

术后予阿司匹林100 mg qd 和氯吡格雷75 mg qd抗血小板治疗。TAVR 术后1 个月，复查N 末端B型利钠肽原为1 105 pg/ml；经胸超声心动图未见瓣周漏，仅微量反流，左心功能改善（LVEF 为65%），无再发脑卒中及其他脏器、外周动脉栓塞证据。术后6 个月及1 年随访观察，患者症状明显减轻，未见特殊不适，超声心动图显示人工主动脉瓣功能正常。

2 讨论

主动脉瓣狭窄是一种隐匿性心血管疾病，一旦症状发展，预后极其不佳[1-2]。2002 年全球首例TAVR 成功完成[3]，目前TAVR 已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。对于不适合行外科手术治疗的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVR 较药物治疗能显著改善生存率[4]。左心室附壁血栓是急性心肌梗死或其他病因所致左心室功能不全的常见并发症，而左心室内血栓被认为是TAVR 的相对禁忌证[5-6]；TAVR 术中导丝、导管的操作有导致血栓脱落的风险，血栓一旦脱落，发生外周血栓栓塞及脑卒中的风险极高且预后不良。国际上对于存在左心室内血栓的主动脉瓣狭窄患者的TAVR 手术仅有少量个案报道[7-8]，为我们提供了可行性的参考价值。

本例患者经胸超声心动图[9]及CTA 均发现左心室心尖部血栓形成，住院期间反复发作心力衰竭，经药物治疗后仍出现夜间阵发性呼吸困难且不能控制，如果通过继续规范化抗凝治疗消除左心室心尖处血栓后再行TAVR，可能会导致患者预后不良。在手术过程中，为了避免血栓脱落，注意保持导丝位置不要过深，避免刺激心尖部血栓，同时预置脑保护装置，进一步预防血栓栓塞风险。在此条件下对该患者行TAVR，既可显著改善其心功能状态，也能尽最大可能降低体循环栓塞的发生风险。

目前TAVR 的专用脑保护装置包括Sentinel 及TriGUARD3 脑保护装置。Sentinel 由两个过滤网组成，分别置于头臂干及左颈总动脉，对90%以上的脑血流起到过滤作用；TriGUARD3 脑保护装置是一款新一代设备，过滤网定位于主动脉弓，覆盖所有主要的脑动脉（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）。目前国内尚无该类上市临床产品。本研究使用的颈内动脉保护装置操作过程相对繁琐，但达到了相同的目的。该例TAVR 的成功说明，有禁忌证的急诊患者因病情不能选择择期手术时，通过预置栓塞保护装置行TAVR 可提高合并左心室附壁血栓的患者治疗的安全性，降低脑卒中发生风险。在常规TAVR 术中使用脑保护装置预防脑卒中的临床获益仍存在一定争议，需更有力的证据来支持[8]。对于存在左心室内附壁血栓且不能充分规范化抗凝进行择期手术的主动脉瓣狭窄患者，本病例报告可能提供了一个具有参考价值的有效治疗方案。但本例患者因为器械所限仅置入颈内动脉栓塞保护装置，其他体循环仍暴露在栓塞风险下，且TAVR 相关的脑卒中危险因素除了患者本身特征外，还包括手术操作过程的手术因素[10]。因此，对于存在左心室心尖部附壁血栓的主动脉狭窄患者能否施行TAVR 手术治疗，需采取非常审慎的态度，也需要开展更多的研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突