经导管主动脉瓣置换术后患者心脏康复研究进展

谢慕蓉综述，许海燕、吴永健审校

主动脉瓣狭窄（AS）是常见的瓣膜性心脏病，其发病率随年龄增长而逐渐升高，在发达国家，超过4%的75 岁以上老年人健康受其影响[1-2]。随着老龄化进程加快，AS 严重威胁我国居民的健康。China-DVD 研究显示，由于衰弱、合并多种合并症等原因，我国70 岁以上老年瓣膜性心脏病患者的干预治疗率明显降低，且有超过10%的患者因恐惧而拒绝外科手术[3]。PARTNER 研究表明，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）可显著降低不适于外科手术AS 患者的5年全因死亡率[4]。经过十余年的发展，大规模临床研究证实TAVR 已成为外科手术高危、中危甚至低危患者的重要治疗手段[5-8]。2021 年欧洲心脏病学会（ESC）瓣膜性心脏病管理指南中TAVR 和外科主动脉瓣置换术（SAVR）均为Ⅰ类推荐[9]，将TAVR提到了与SAVR 同等重要的地位。然而，由于高龄、衰弱、运动能力低下且合并肾功能不全、糖尿病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病等多种合并症等特点，TAVR 患者术后1 个月、6 个月甚至1 年后体力活动水平仍较低，生活质量严重下降[10-11]。心脏康复（CR）为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供全面和全程的生理、心理及社会管理服务。目前各国指南均将CR 列为心血管疾病防治的Ⅰ类推荐[12-15]。研究表明，CR 为TAVR 术后患者带来了一系列临床获益[16-31]。本文旨在对目前国内外TAVR 术后患者CR 研究中的CR方案、临床获益证据和国内外相关临床指南或专家共识做一综述。

1 TAVR 术后患者的CR 方案

CR 是一门融合了心脏病学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的学科体系，为心血管疾病患者制定药物处方、运动处方、饮食处方以及提供健康教育、心理支持、戒烟和危险因素管理等多学科医疗服务。CR 在全球已开展多年，其疗效已获得大量临床研究证据，ESC、欧洲预防心脏病学会、美国心肺康复协会和中国康复医学会心血管病专业委员会均将CR 列为心血管疾病防治的Ⅰ类推荐[12-15]。CR 的标准模式包括3 期：院内Ⅰ期CR、院外早期Ⅱ期CR（门诊或CR 中心康复）和院外长期Ⅲ期CR（居家或社区CR）。心血管疾病急性期住院时间一般在7 d 左右，因此院内Ⅰ期CR 又称住院期CR。

目前，TAVR 术后患者的CR 方案多以运动处方为基础，涵盖健康教育、生活方式和饮食指导、心理支持等多维、综合康复干预[16-31]，其中有6 项临床研究的CR 方案为单纯运动处方[16,20,24,27,29,31]。尽管现有研究缺乏标准化的运动处方，但运动处方的实施基本在临床医生和（或）物理治疗师的监督指导下进行[17-18,20,22,25,28]。目前住院期CR的运动处方以低、中强度有氧运动为主，辅以呼吸训练、营养和心理支持，运动强度根据“自我主观劳累用力程度Borg评分”制定[16-18]，见表1；Ⅱ期CR 方案包括单纯运动处方、健康教育、营养管理、心理支持等多种不同的综合康复干预，其中运动处方以有氧运动联合抗阻训练为主，干预时长从2 周[20]、3 周[21-23,25,29]、6 周[27]、8 周[24,26]至12 周[28]不等，运动频率为1次/周（60～90 min）[27]、3 次/周[24,28]或4～6 次/周[20-23,25-26,29]，见表2。运动强度的制定：有氧运动根据心肺运动试验（CPET）诱发症状对应的强度[25]、≤70%预计心率[20]或70%～85%峰值心率[28]，或40%～70%峰值摄氧量[24,26]或基于自我主观劳累用力程度Borg 评分[20-22,25,27-29]制定；抗阻训练则根据一次最大负荷量（l-RM，即仅能完成一次的负荷重量）的30%～50%[23,29]或50%～60%（30% 1-RM 起始）[24,26]或基于自我主观劳累用力程度Borg 评分[27]制定。抗阻训练的方式包括哑铃和握力器[18]、弹力带[19]、器械[24,26]等。其他运动方式见表1 和表2。关于健康教育、生活方式和饮食指导等方面的具体干预方法，现有临床研究均未详细说明。

表1 TAVR 术后患者住院期心脏康复方案

表2 TAVR 术后患者Ⅱ期（门诊或心脏康复中心）心脏康复方案

目前仅2 项研究报道TAVR 术后患者居家CR方案[30-31]，为TAVR 术后患者居家CR 的安全性和可行性提供了临床依据（表3）。但这2 项研究的运动训练强度都缺乏有效监督机制，有待进一步研究探索更多安全、有效的居家CR 方案，为TAVR 术后患者提供循证证据。

表3 TAVR 术后患者居家心脏康复方案

在TAVR 术后CR 安全性方面，Ⅱ期CR[21-22,24-27]和居家CR[30-31]过程中均未发生相关不良事件，提示TAVR 术后患者进行CR 是安全的。Pressler 等[24]的研究纳入30 例TAVR 术后患者，以1:1 的比例随机分为运动训练组和常规护理组，运动训练组患者进行8 周监护下的有氧运动联合抗阻训练；结果显示，患者在CPET 和1-RM 评估过程中均未发生不良事件，且运动训练对肾功能和血N 末端B 型利钠肽原水平均无明显影响。

2 TAVR 术后患者CR 的临床获益证据

TAVR 在全球的应用越来越普及，但关于TAVR 术后CR 的研究仍然较少。近期CopenHeart横断面调查结果显示，TAVR 术后患者由于衰弱、存在多种合并症以及缺乏参加CR 经验等原因，CR转诊率和参与率均较低[32]。尽管如此，现有16 项临床研究发现，CR 可为TAVR 术后患者带来一系列临床获益，包括运动能力、心理、生活质量、衰弱、身体活动水平、营养和失能等方面的改善[16-31]。

住院期CR[16-18]和Ⅱ期CR[20,22-26,28-29]均可显著提高TAVR 术后患者的运动能力，包括有氧运动能力、肌力、肌耐力以及柔韧性和平衡功能等。总体而言，住院期CR 表现在出院时6 分钟步行距离（6MWD）的提高[16-18]，而Ⅱ期CR 除了提高有氧运动能力外，还能改善肌力与肌耐力[24]，其中有氧运动能力提高主要体现在6MWD[18,20-23,25,29]、简易体能状况[29]以及CPET 的峰值功率[22-23]、峰值摄氧量[24]、无氧阈水平[24,26]、运动持续时间的改善[24,28]。Zanettini 等[21]和Pressle 等[26]对参与Ⅱ期CR 的TAVR 术后患者进行长达12～24 个月的随访，结果未观察到运动能力的长期获益，可能与老年TAVR患者老年退行性改变有关。在接受居家CR 的TAVR 术后患者中也未观察到运动能力的改善[30-31]，可能与非临床医生或物理治疗师指导下运动训练有关，导致运动强度没有保障。

CR 对患者心理状态的影响尚存在争议。前瞻性研究[23]发现3 周运动训练联合心理支持显著改善TAVR 术后患者医院焦虑和抑郁量表（HADS）的焦虑评分，但对HADS 的抑郁评分无明显获益，且长期随访发现严重抑郁症的TAVR 术后患者比例并未随时间推移而发生变化。Imran 等[28]发现运动训练以及行为心理学专家指导下的压力和情绪管理仅改善了患者的抑郁状态，对焦虑状态无明显影响。另有研究发现单纯运动训练[16,27]或运动训练联合心理支持、营养管理等综合CR[22]对TAVR 术后患者的HADS 焦虑和抑郁状态均无改善作用。有待大样本随机对照研究提供更多的临床证据。

研究显示，住院期CR[17]和Ⅱ期CR[20-21,29]均可提高TAVR 术后患者的日常生活活动能力。此外，CR 可提高TAVR 术后患者的生活质量，改善堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）)[17,25]、SF-12（生理和心理总评分）[23,25,28]和SF-36（躯体功能）[30]评分。少量研究报道，CR 对患者的远期生活质量无显著影响（SF-12[26]或KCCQ[31]），可能与长期居家运动训练的运动强度难以维持有关。衰弱是影响老年TAVR术后患者日常生活能力和生活质量的重要因素。研究显示，CR 可显著改善TAVR 术后患者的衰弱水平，包括改善患者的功能独立性[21]和衰弱指数[23]，降低跌倒风险[25]。

3 TAVR 术后患者CR 的相关临床指南或专家共识建议

尽管缺乏大规模TAVR 术后患者CR 临床循证证据，2020 年ESC 心血管疾病患者运动心脏病学和运动指南[12]、2020 年更新的欧洲预防心脏病学会二级预防和康复立场声明[13]、美国心肺康复协会CR指南第6版（2021）[14]和中国TAVR 术后运动康复专家共识（2020）[15]均推荐TAVR 术后患者尽快接受CR 治疗。指南建议，患者进行CR 治疗前均应进行评估，并强调管理高血压、糖尿病以及冠心病等合并症的重要性。TAVR 术前进行预康复的建议如下：有症状的严重AS 是运动训练的绝对禁忌证；无症状患者的运动训练强度应低于诱发症状发生的阈值强度[14]。TAVR 术后患者CR 治疗前必须再次行超声心动图检查，以评估生物瓣膜功能、左心室功能、左心室重构、左心室射血分数以及是否存在瓣周漏、心包积液和胸腔积液等情况[14-15]。中国专家共识阐述了TAVR 围术期康复、门诊康复、居家康复和康复随访流程；建议康复前进行临床综合评估，包括病史、一般功能、衰弱、营养状态、认知功能、心理、生活质量、运动能力及日常生活能力等评估，以了解患者的整体情况，进行相应综合康复干预；并强调术后监护病房早期运动康复前进行配合程度（S5Q）、MRC 肌力测试、重症监护室意识谵妄评估（CAM-ICU）和移动能力评估（MRMI）评估[15]。CR 方案包括运动处方、营养管理、戒烟、心理支持和呼吸训练等，有氧运动、抗阻训练、柔韧性和平衡功能训练是重要的运动方式，其中有氧运动是TAVR 术后患者运动处方的基础，同时应重视抗阻训练[13-15]。目前指南建议基于CPET[13]、Borg评分[13]或40%～80%预计心率[14]来制定个性化的运动处方。对于术后进行机械通气和（或）合并呼吸功能障碍，尤其合并心力衰竭的患者，应进行呼吸肌功能训练或其他呼吸物理治疗[13,15]。2019 年韩国CR 临床实践指南[33]和2017 年苏格兰校际指南网络发布的CR 临床实践指南[34]均未对TAVR 术后CR给出明确的建议。

4 小结和展望

现有临床证据表明，TAVR 术后患者进行住院期和（或）院外CR 治疗是安全、有效的，可显著改善患者的运动能力、生活质量、心理状态、衰弱、短期生存率。但目前仍存在以下几个方面的局限：（1）缺乏TAVR 术后患者的基线整体功能状态数据，包括健康相关体适能（心肺功能、肌力与肌耐力、柔韧性和平衡功能等）、营养状况、精神状态、生活质量等；（2）缺乏大规模随机对照研究来评估CR 对于TAVR 术后患者的益处；（3）缺乏标准化的TAVR 术后CR 方案，尤其是缺乏安全、有效的居家CR 方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突