内固定治疗中节指骨掌侧基底骨折伴近侧指间关节背侧脱位

牛永民 陈肇辉 王振海 魏朋建

运动损伤所致中节指骨掌侧基底骨折伴近侧指间关节脱位临床上并不少见，手指近侧指间关节（PIP）骨折脱位明显的关节软骨面受累，治疗难度比较大，骨折复位不佳，内固定选择不当，后期功能锻炼易出现复位丢失，常常导致关节僵硬严重影响手指功能。

2014年1月—2017年8月，我院采用掌侧入路开放复位内固定骨折，稳定关节，个体化治疗运动损伤所致中节指骨掌侧基底骨折伴近侧指间关节脱位11例，疗效满意，现报告如下。

1  资料与方法

1.1一般资料

自2014年1月—2017年8月收治的运动损伤所致中节指骨掌侧基底骨折伴近侧指间关节脱位患者共11例，均为闭合性骨折，无合并血管、神经断裂。单纯性骨折4例，粉碎性骨折7例。本组均为男性，年龄18—42岁，平均24.6岁。致伤原因：打篮球戳伤5例，踢足球损伤2例，摔伤2例，障碍跑1例，攀登1例。损伤部位：食指1例，中指5例，环指3例，小指2例。手术时间：伤后2h—5d，平均3.2d。X线检查侧位片显示中节指骨掌侧基底骨折伴近侧指间关节背侧脱位，按kiefhaber[1]分型标准均为III型。临床表现为伤指关节疼痛、肿胀、畸形，活动障碍，关节失稳。

1.2方法

1.2.1手术方法

采用臂丛麻醉或加尺神经阻滞麻醉，患者均取仰卧位，患侧上肢应用气囊止血带，采用掌侧Brune切口入路，保护血管神经束，切开A3滑车之后将指深屈肌腱向侧方牵开，指浅屈肌腱分叉处纵行分开，显露中节指骨掌侧基底骨折断端，清理关节腔内积血及碎骨屑，用小尖骨折复位钳行关节骨块复位后，细克氏针临时固定掌侧骨块。根据骨折块大小及粉碎程度，应用微型螺钉、克氏针、环扎钢丝固定。骨块宽度是微型螺钉直径3倍，选用螺钉固定骨块;克氏针固定尾端埋头处理，防止对肌腱的激惹刺激;环扎钢丝结部置于指骨体侧方。关节活动度范围内检查PIP关节的稳定性。术中透视确认骨折复位固定良好，关节复位且保持同轴结构。修复A3滑车，缝合切口，放置皮片引流。

1.2.2术后处理

术后48h内常规应用抗生素预防感染，给予消肿、患肢抬高等治疗，术后24—48h拔出引流皮片。术后用微型支具或石膏托固定2—3周，随后将患指近节中部、中节中部处与相邻健指固定，行患指掌指关节、远指间关节功能锻炼，允许近指间关节保护下屈、伸活动。术后定期行手部影像学检查，观察骨折愈合情况、内固定情况及关节对位情况。适时去除外固定，逐渐加强功能康复锻炼。根据骨折愈合情况，术后6-8周可拔除克氏针;术后12-16周取出内固定之螺钉、钢丝。

2   结果

本组11例患者术后均获随访，时间8-18个月，平均13.5个月。影像评估骨折均全部愈合，关节对位良好。骨折愈合时间5-8周（平均6.4周）。患指经功能康复锻炼后近侧指间关节屈曲80°—96°（平均84.5°），伸直0°—8°（平均6.5°）。并发症：1例患者术后针道渗出感染，经局部清洁换药后愈合，未出现固定失效。手指关节功能按照中华医学会手外科学会掌指关节功能评定标准评价[1]，优5例，良4例，中2例，优良率81.8%。

3  讨论

近侧指间关节（PIP）的重要性逐渐受到关注，被称为手的中心点，对于手部的功能活動非常重要。目前临床上对不稳定型PIP关节骨折脱位，主要采取手术治疗。治疗的目标涉及中节指骨掌侧关节面的重建，恢复掌侧支撑，恢复PIP关节同轴结构，稳定关节和允许早期功能锻炼要求。宋飒[2]认为对于关节内骨折的治疗主要有两个要点（1）解剖形态的恢复和保持;（2）预防肌腱粘连和关节挛缩，早期功能锻炼。

本组患者采用早期复位固定，早期功能康复锻炼，注重个体化治疗，加强全程管理。对于中节指骨掌侧基底骨折伴近侧指间关节背侧脱位恢复骨折的解剖复位，坚强的内固定，重建关节的完整性和稳定性是治疗的核心。根据骨折块大小、粉碎程度、复位固定的稳定性采用微型螺钉、克氏针、环扎钢丝等方式固定。术中注意不过度的软组织剥离，影响骨折块的血液供应，导致骨折不愈合、纤维组织粘连、关节僵硬等。术后安全有效的功能康复锻炼是手术治疗的延续，是关节功能恢复的保证。目前的共识是只要在不牺牲稳定性的情况下，越早进行功能活动越好。骨折端相连且逐步愈合的影像学表现，软组织修复且关节稳定是早期功能锻炼的基础。过长时间的制动将会引发关节内组织粘连、肌腱粘连，影响功能修复;过早超负荷功能锻炼易造成骨折块失稳，复位丢失，影响软组织修复，降低关节的稳定性。患指与相邻健指早期二点固定锻炼，便于早期活动关节。早期活动远指间关节、掌指间关节，促进关节功能的修复，防止肌腱粘连;同时保护下允许近指间关节轻微活动，循序渐进，改善关节活动度。

本组病例特点：（1）均系运动性损伤，早期复位固定，减少组织损伤，有利于功能恢复。（2）采用掌侧入路，直接暴露骨折端，复位固定直接，减少软组织的过多剥离，有利于骨折愈合。（3）术后石膏固定或支具固定，利于关节稳定，促进骨折愈合，利于软组织的修复。（4）术后早期与相邻健指二点式固定锻炼，利于早期各关节功能锻炼，防止粘连和关节僵硬。（5）个体化治疗。根据骨折块大小、粉碎程度，选择适当内固定;根据骨折愈合情况，个体有别进行功能锻炼，以期获得最佳的效果。（6）患者治疗的全程管理。患者手术治疗、功能锻炼、随访贯穿每个患者诊疗过程，必要时每周复诊指导，需要患者有较高的依从性。

参考文献：

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J]. 中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[2]宋飒，张长青，苏琰，等.应用弹力型活动外固定器械治疗近侧指间关节脱位[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（1）：36-38 .