如何估计消化道出血量？

高慧

消化道出血是消化系统的常见疾病，其病因是消化道血管病变、机械性损伤或是肿瘤病变等。具体原因是十二指肠或胃部溃疡，使胃肠道粘膜明显充血，进而导致粘膜水肿与溃烂表现，加之外界因素干扰，导致出血症状。也可能因为肝硬化、胆道病变或是败血症等疾病导致消化道出血。其症状为呕血、黑便、口渴、冷汗等，但出血量不同，患者的相关症状有所差异。甚至在出血量较少时，患者并无明显症状。因此，需要有效估计消化道具体出血量。

出血量估计对于该病治疗方案具有指导作用。一般情况下，消化道每日出血量超过5ml，匿血试验结果呈阳性，但是大便颜色无异常。如果出血量在50至100ml，则会有黑便。由于便血或呕血内浑有粪便与胃部内容物，所以根据便血或是呕血量估计消化道出血量是不够科学的。有研究指出，血容量减少会改变身体的周围循环指标，可以此判断消化道出血量。

其一，结合症状判断出血量。如果出血量少于400ml，那么血容量会轻微的减少，脾脏贮血或是组织液会补偿血容量，通常在1h内便会恢复正常的循环血量，不会出现自觉症状。若患者出现乏力、心慌或是口干等相关症状，则说明出血量超过400ml。若有尿少、晕厥或是四肢发凉等症状，那么出血量比较大，约超过1200ml。继续出血患者除了晕厥，还会表现出无尿和气短症状，这时的出血量可能超2000ml。那么如何判断继续出血呢？血红蛋白下降多被认为是继续出血的评价指标，但是一次出血并不会使血红蛋白严重下降。而大便柏油样也难以精准判断继续出血，原因是柏油样便的持续时间和出血量具有相关性。通常情况下，出血量超过1000ml，会持续1至3d的柏油样便，出血量超2000ml，持续时间是4至5d。为精准判断继续出血，需要结合以下表现：①反复呕血，每日的黑便量与次数明显增加，或是排出鲜红色、暗红色血便。②积极输血或输液24h内，患者的血压和脉搏并未稳定，病情未改善，或是通过迅速的输血与输液以后，患者的中心静脉压处于下降状态。③胃管抽出物可见大量的新鲜血液。④肠鸣音比较活跃。⑤红细胞压积或是血红蛋白等指标持续性降低，而网织细胞计数有所升高。而消化道出血停止的判断标准是：自觉症状基本消失，无烦躁或冷汗表现，能够平稳入睡，血压或脉搏等体征相对稳定，检查患者的血象和尿素氮等指标未见明显异常。

其二，结合脉搏判断出血量。脉搏变化可以评估出血程度，如果是急性消化道出血，则会使血容量迅速减少，机体代偿功能的初始表现是心率明显加快，同时合并小血管反射性痉挛。此时皮肤血窦或是肝脾脏内部的储血会迅速进入到循环中，使回心血量有所增加，目的是调节有效循环量，为心脑肾等脏器供血。如果消化道出血量比较大，则机体的代偿功能难以正常维持循环血容量，会使身体处在休克状态。基于此，消化道大量出血的脉搏特征是脉搏细数，如果出血量在800至1600ml，那么脉搏可达每分钟100至120次。如果出血量超過1600ml，则难以扪及脉搏。部分消化道出血患者在平卧体位时脉搏正常，但是改为半卧位或者是坐位时，便会出现脉搏增快、冷汗与头晕等症状，此时可说明出血量较大。若患者在改变体位以后并未出现以上症状，且患者的中心静脉压水平正常，则不存在大出血情况。

其三，结合尿素氮判断出血量。尿素氮是蛋白质代谢产物之一，其每日的生成量与饮食当中所含有的蛋白质含量有关，同时和肝功能、蛋白质分解能力有关。通常情况下，尿素氮的生成速度处于恒定状态，每日的生成量无明显差异，而且尿素氮会通过肾小球滤过排出体外。基于此，尿素氮水平和消化道出血的关联性不强，其水平取决于蛋白质摄取量与肾小球的滤过功能。但是近几年研究指出，如果消化道出血量超过800ml，则会使肠道内部大量的降解与吸收血液内蛋白质，此时血液中的尿素氮浓度会有所升高，即肠源性氮质血症。通常在出血几个h以后，血尿素氮会开始升高，出血24至48h以后，血尿素氮达到峰值，会持续升高3至4d，然后降到正常水平。所以，尿毒散被认为是消化道出血的评价指标之一，其升高幅度和出血量之间具有相关性。如果患者再次出血，那么尿素氮水平会二次升高，出血量增加时，小肠内会进入大量的血液，小肠会吸收含氮产物，所以尿素氮水平可能比首次出血时更高。此外，血容量减少会降低肾小球的滤过率，同时缩减肾脏血流量，此时不仅表现为尿素氮水平升高，血肌酐水平也会相应升高。若尿素氮的水平超过40mg%（14.28mmol/L），而血肌酐的水平超过1.5mg%（133μmol/L），则说明消化道出血量超过1000ml。

其四，结合血压判断出血量。血压改变被认为是估计出血量的可靠指标之一，当急性出血量超过800ml时，患者的收缩压可能处在正常水平或是轻微升高，脉压轻度缩小，血压整体水平基本正常。但该时期患者处在休克早期，应该动态化监测血压变化。如果急性出血量在800至1600ml，患者的收缩压可能降至70至80mmHg，此时脉压小。如果急性出血量超过1600ml，则收缩压会降到50至70mmHg，若为严重出血，则患者的血压水平会继续下降。部分消化道严重出血患者的胃肠道内部血液并未完全排出体外，其症状以休克为主。此时需要先确定休克的原因，排除急性心梗、宫外孕或是过敏性休克等因素以后，如果肛检发现存在血便，且肠鸣音比较活跃，则可以判断为消化道出血。

其四，结合血象判断出血量。为消化道出血患者检测红细胞计数、血红蛋白数值与血细胞压积等血象，可以判断出血程度。但需注意的是，如果患者处在急性出血的初期，那么血液重新分布或是浓缩等多种代偿机制会使血象并无明显改变。当组织液发挥血容量补充功能时，即出血3至4h后，血红蛋白值会有所下降。而出血32h后，血红蛋白可能会被明显稀释，此时的血红蛋白值极低。如果患者在消化道出血前并不存在贫血情况，且血红蛋白在比较短的时间范围内降到7g/L或以下，则说明出血量可能超过1200ml。

综上，周围循环改变的程度可以作为消化道出血量的主要估计方法，且估计出血量的准确性与全面性较强，便于疾病诊断和治疗，可以尽量缩短患者的出血时间，获得较佳预后。