自然分娩异常情况中的临产体位干预的研究进展

丁佩佩 张凤英 姚晴晴 赵梅 通讯作者

【摘要】本文阐述了分娩、自然分娩的定义，归纳了针对自然分娩中五种异常情况下相应临产体位的应用，以期为临床助产实践和科研领域提供信息。

【关键词】临产体位;自然分娩;研究进展

自然分娩是一种生理性过程，对母婴均有益。分娩受产力、产道、胎儿及精神心理因素的影响，其中任一因素的异常均可导致难产的发生。目前，由于产科人力资源缺乏、技术能力不足等原因，使国内大部分医疗机构在产程中仍采用传统仰卧位，但仰卧位可能会导致胎盘-胎儿循环障碍，且不能充分利用骨盆可塑性和胎儿重力作用促进分娩机转。随着对非仰卧临产体位研究的不断深入，大多数学者认为根据产程进展及产妇自身情况，采取自由体位可改善母婴分娩结局。不同的临产体位在促进产程进展、纠正胎方位、缓解胎儿窘迫等方面的作用各具特色，且符合人性化服务的护理理念。因此，本文对自然分娩中异常情况的临产体位干预的研究进展进行综述，以指导临床工作。

1 分娩及自然分娩

分娩，是指妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。自然分娩，指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干预手段，让胎儿经阴道娩出的分娩方式。

2 自然分娩异常情况中的临产体位干预

2.1 产程延长或产程停滞

新产程中，潜伏期延长指的是初产妇>20 h，经产妇>14 h。活跃期停滞指的是破膜且宫口扩张≥5 cm后，如果宫缩正常，宫口停止扩张≥4 h;如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h。第二产程延长，指的是如未行椎管内镇痛，初产妇第二产程超过3 h，经产妇超过2 h;如行椎管内镇痛，各延长1h。与旧产程相比，新产程对产程时限的设定更为宽泛，在确保母儿安全的前提下，给予了孕妇充分试产的机会。产程管理的重点是观察及支持治疗，其中体位的选择是支持治疗的重要部分之一。

针对产程延长或停滞的孕妇，在产程中可采用直立体位，因直立体位时胎儿的重力方向与产力方向一致，形成合力，加之重力作用还有利于胎头与宫颈的衔接以促进内源性催产素的分泌，进而产生更有效的宫缩，使胎儿更快地通过骨盆，加速产程进展，促进自然分娩。直立体位包括走、站、坐、蹲。近年来，在各学者的研究中也有所证实。Gupta等的系统综述显示，与仰卧位相比，直立位分娩缩短了第二产程时间。徐乔等[9]对B超显示巨大儿的初产妇进行随机对照试验，结果显示，在宫口开大3cm后取上身直立或前倾位，宫颈口开全后蹲位待产，先露坐骨棘上3 cm时上产床截石位分娩，能明显缩短第一、第二产程时间，促进产程进展。在产程的早期，取直立位的同时还可让上半身稍微前倾，使得胎儿的纵轴与骨盆平面垂直，更利于胎先露的衔接和下降。对于骨盆倾斜度过大的孕妇，可采取半卧位或坐位，使耻骨弓上移，降低骨盆倾斜度，促进胎头衔接，从而缩短产程，顺利分娩。

此外，对于宫颈水肿或会阴水肿导致的产程延长，可采用手-膝位，方法是让产妇双手掌和双膝着床，呈趴在床上的姿势，因这种体位可减轻胎先露对宫颈及会阴的压迫，改善局部血液循环，最终加速水肿的吸收，降低水肿的程度。

2.2 胎方位异常

胎方位对头位分娩具有重要意义，持续性枕横位和枕后位是最常见的胎头位置异常，约占头位难产的三分之二。胎方位异常使宫颈扩张延缓、胎头下降受阻，并引起继发性宫缩乏力，与产程延长、剖宫产、器械分娩、新生儿窒息等有关，导致母儿损伤的危险性增加。因而，将胎方位转变到最有利于分娩的枕前位是产程处理的重要措施。体位干预，可通过改变孕妇的体位，并借助胎儿的重力和羊水的浮力作用，带动胎儿沿着自己的身体纵轴转动，最终使异常胎方位转至枕前位，促进分娩顺利进行。

陆影仪的研究中，对活跃期枕后位的产妇采用站式前倾位结合骨盆摇摆法，充分利用重力优势，可促进胎儿从枕后位旋转至枕前位。马莎莎的研究中对枕横位孕妇采取与胎背对侧卧位，胎儿大囟门同侧，上腿屈膝，下腿伸直，腹部尽可能贴紧床面，宫口开全时，让产妇取仰卧双手抱膝位，膝部尽量靠近腹部，两腿充分外展，有利于胎方位向枕前位旋转，缩短第二产程，顺利分娩。尹志芳等研究指出，胎儿脊柱同侧卧位和对侧卧位交替进行，可纠正持续性枕后位，促进自然分娩。国外有学者[17]在一项随机临床试验中得出，改良式Sims体位可有效纠正产程中的持续性枕后位，具体方法是孕妇采用与胎儿脊柱同侧卧位，上腿放在马镫上，膝关节90度过度屈曲，轻微的内旋，同时下腿伸展。这样的体位可以实现不对称的骨盆位置，增加骨盆中下段的直径，此外骶骨还可自由移动，使得胎儿顺利转至枕前位。

2.3 肩难产

肩难产（shoulder dystocia）是指胎头娩出后胎肩嵌顿，用常规助产手法不能娩出胎肩，需额外的产科干预协助娩出。肩难产若处理不当，可造成新生儿骨折、臂丛神经损伤、窒息甚至死亡等严重不良结局。因此，肩难产的急救尤为重要。临床上，当发生肩难产时，最简单、最有效的措施就是屈大腿（McRoberts法），具体方法是协助产妇双手抱膝，双腿极度屈曲贴近腹部，使耻骨联合上抬，降低骨盆倾斜度，同时可增宽骨盆径线，提供宽大的分娩空间，使胎肩顺利娩出。另外一种肩难产的急救方法是四肢着床法，又称手-膝位，方法是让产妇双手掌和双膝着床，呈趴在床上的姿势，因这种体位可使嵌顿在耻骨联合的前肩松动，并利用出口前后径的后三角娩出胎儿双肩。

2.4 胎儿窘迫

胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状[20]。临床上非常重视对胎儿窘迫的早期诊断及有效处理，在胎儿窘迫时最常出现的就是胎心、胎动的异常。当怀疑“胎儿窘迫”时，医护人员要避免不干预或者过度干預，可先通过改变体位、吸氧来进一步鉴别诊断严重程度。如果胎心监护显示胎心或胎动突然发生异常时，可立刻使孕妇采取15-30度左侧卧位或右侧卧位、半坐位等非仰卧体位，这样可缓解子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，使胎盘-胎儿循环良好，胎儿能得到足够的氧气，减少或改善胎儿宫内窘迫，防止新生儿窒息的发生。

2.5 情感难产

产妇的精神心理因素是影响分娩的四大因素之一，包括产妇的心情状态，焦虑、恐惧等情绪，心理暗示及意志力等，不良的精神心理状态可阻碍分娩的顺利进行，导致情感难产的发生。在产程中，长时间的仰卧位易引起产妇焦虑、烦躁的情绪，并且子宫压迫骶尾部会导致骶尾部的疼痛，而自由体位可以提高分娩控制感，减轻产痛及焦虑水平，同时还可加速产程。自由体位分娩是指妇女在分娩过程中，根据自身情况，可以自由选择蹲、跪、卧、坐、站等体位分娩的方法。女性在分娩过程中大都希望能选择自感舒适、自由的体位，得到尊重，从而身心放松、情绪稳定，充分发挥主观能动性，顺利分娩。

3. 小结

综上所述，产程中的不同体位在自然分娩的异常情况中发挥着不同的作用，可加強宫缩、缩短产程、纠正胎方位、处理肩难产、缓解胎儿窘迫等，最终促进分娩顺利进行。在临床中，我们要充分利用各种体位去有针对性、个性化地指导产妇，但在当今助产人员缺乏的情况下，如何保障体位实施中孕妇的安全，有待研究。

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