一例慢性肾脏病5期并发上消化道出血患者的护理

慢性肾脏病为病程时间超过3个月且合并有肾脏结构或者是功能异常，出现血尿、蛋白尿、肾小球滤过率中重度降低的情形。根据统计显示，我国慢性肾脏病患者数量超过1.2亿，总体发病率高发10.8%，且随着人口老龄化问题的愈演愈烈、生活方式的显著改变、代谢性疾病的高发，慢性肾脏病数量仍将处于持续攀升态势。国际上依据肾脏病患者肾小球滤过率将其分为5期，分期越高，患者预后越差。慢性肾脏病5期时患者肾功能基本丧失殆尽，此时需要予以积极的肾脏替代治疗。腹膜透析已经成为延长慢性肾脏病患者生存周期、改善生存质量的重要手段。持续非卧床性腹膜透析（CAPD）具有价格低廉、节省资源、操作简便和患者可自行在家操作等优点，是治疗尿毒症患者最有效的方式之一。然而，处于慢性肾脏病5期的患者病情较为严重且复杂，往往合并有多种并发症。上消化道出血为慢性肾脏病5期患者十分常见的并发症类型，诱发原因与患者自身、治疗方案密切相关。慢性肾脏病5期并发上消化道出血后将会导致患者死亡风险激增，故予以良好的护理干预十分有必要。本文选取1例慢性肾脏病5期并发上消化道出血患者为对象，探究其给予护理干预的效果，以期为类似研究提供一定的参考，现总结报告如下。

1病例介绍

费X东，男，53岁，因“蛋白尿、血肌酐升高9年，腹膜透析2年，高血压4年，黑便3天”于2021年7月23日急诊入院。患者自诉2012年体检发现尿蛋白++，血肌酐高于正常上限，至曙光医院就诊，间断服用半月中药及中成药2年余（具体不详），期间尿蛋白++～+++，肌酐110～160μmol/L。2017年11月劳累后出现气促、胸闷、夜间不能平卧等症状加重，出现双下肢水肿，诊断为心功能不全伴肺水肿可能。予以降压、利尿、扩冠、降脂、降尿酸治疗出院前查肌酐272μmol/L。出院后规律服药规律随访血肌酐逐渐升高。2019年8月23日门诊随访肌酐807μmol/L，于9月9日行腹透置管术，9月23日入院行腹膜透析后出院，门诊规律随访。2020年6月～2020年10月反复解黑便、血便数次，伴头晕、乏力并诊断为：慢性胃炎（胃窦糜烂），十二指肠球部溃疡疤痕，贲门粘膜撕裂。2021年7月20日无诱因出现排黑便，共六次，为柏油样稀便，总量约2500g，无呕血，伴头晕、乏力及全身出冷汗，至外院就诊。7月21日至我院急诊，查血红蛋白50g/L;生化检查中钙2.03mmol/L、磷1.79mmol/L、尿素氮35.6mmol/L、肌酐1133μmol/L;粪隐血+++;予止血、护胃及补液等治疗后排便次数减少为每日排便1次，为少量不成形黑便，量约50g。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠情况尚可，腹透超滤量每日约500ml，小便量每天约200-300ml，大便如前述，体重无明显变化。既往有消化道溃疡史3年，贲门撕裂治疗后1年。高血压4年余，目前络活喜7.5mg qd+金络10mg qd+倍博特1片qd+诺欣妥1片qd控制血压。否认糖尿病及其他慢性病史。经过临床诊断确诊为：慢性肾脏病5期、上消化道出血、腹膜透析、慢性肾小球肾炎、肾性贫血、肾性骨病。予以倍博特、诺欣妥降压;罗盖全、的灵补钙;瑞波特保胃;氯化钾注射液补钾;罗可曼纠正肾性贫血，并于7月25日输注悬浮红细胞1U;荃维之营养支持。患者此次入院诊断为：慢性肾脏病5期、上消化道出血、腹膜透析、肾性贫血、肾性骨病等。

2护理措施

2.1血容量不足的护理

迅速开放2条以上静脉通路，叮嘱患者保持绝对卧床休息，遵医嘱给予罗可曼纠正肾性贫血，给药前做好药物相关知识宣教，包括药物名称及用途、给药方法与注意事项、不良反应类型与表现、相应的处理措施等。用药后密切观察患者有无不良反应，定时监测血压、心率等生命体征，询问患者有无针刺性偏头痛、皮肤瘙痒灼热感。定时随访患者血常规，观察血容量变化，如有异常及时告知医生。患者在7月25日护理查房常规监测生命体征指标以及血容量中发现患者的血红蛋白仅为43g/L，及时报告给主治医师后予以悬浮红细胞1U输注以补充血容量，7月29日复查血红蛋白55g/L，血容量稳步提升，病情得到有效控制。

2.2电解质紊乱的护理

定时随访患者电解质变化情况。收集血钾、血钙、血钠、血磷等检测结果，如出现异常反馈给主治医师，由医生根据监测结果动态调整用药。在电解质尚未纠正时叮嘱患者卧床休息，避免任何活动。每天限制水分的摄入，缓解水钠潴留现象。

2.2.1低血钾的护理

患者7月27日查血钾3.3mmol/L，遵医嘱予口服氯化钾缓释片补钾，增加富含钾离子的新鲜果蔬，包括猕猴桃、香蕉、西红柿、菌菇类等食物摄入。并用通俗易懂的语言告知补钾的重要性，腹膜透析过程中血钾流失以及具体的危害性。经过治疗患者7月30日复查血钾3.7mmol/L。

2.2.2高磷的护理

患者7月27日查无机磷1.65mmol/L，巡視病房过程中询问患者主观感受，有无皮肤瘙痒、骨关节疼痛等症状，配合宣传手册讲解高磷危害性以及富含磷的食物类型，如：坚果类、饮料加工产品等，督促其在日常进食时主动规避以上种类的食物。

2.2.3 低血钙的护理

患者7月27日查血钙1.81mmol/L，遵医嘱予口服补充醋酸钙片，调整腹透液的钙含量，食用含改较高的食物及新鲜蔬菜如牛奶、奶酪、豆类等。经过治疗患者7月30日复查血钙1.97mmol/L。

2.3饮食干预

在上消化道出血尚未止血时严格禁止患者摄入任何食物，每天通过静脉注射的方式为患者机体补充充足的营养物质。在此过程中做好营养支持相关知识的宣教，告知该手段的重要意义，患者配合要点。在解除禁食后严格按照清淡饮食原则进食，并且养成良好的进食习惯，每天少食多餐，每餐以七分饱为宜，切忌暴饮暴食。平时患者与家属严格按照制定的饮食原则进食，具体如下：（1）蛋白质。每天增加优质蛋白质食物摄入量，包括牛奶、蛋类、瘦肉等，确保其单日蛋白质摄入量维持在1.0g/kg·d～1.2g/kg·d，并且定时评估患者机体营养状态，如有必要在咨询医师后补充α-酮酸制剂0.12g/kg·d。（2）钾钠磷管理。低盐或者是无盐饮食，低盐饮食时注意不要使用低钠盐，原因在于后者成分中钾离子含量高。配合宣教，如实了解哪些类食物中富含钾、磷，并在日常进食中注意规避。

2.4安全管理

做好安全告知，嘱家属陪护，绝对卧床期间需使用的床栏，避免患者因改变体位而发生坠床。在患者上消化道出血好转、医师准许离床活动开始叮嘱患者其从病床上坐起的速度要慢，避免体位突感改变所致的体位性低血压，护理人员及时关心。在转移至床边并下床时动作宜缓慢，切勿急于完成上述动作，而是拉长每个动作的时间，先安稳的坐于病床边，再将双腿自然垂下，无不适症状后在患者家属或者是护理人员的搀扶下站立。片刻之后能够独立站立后再围绕病床缓慢活动，逐步转移至病房内以及病区散步。平时将患者经常使用的物品摆放至患者随手可及之处，离床活动时清空行进路线上的各种杂物，病房地面有水渍时及时拖干净。

2.5运动指导

在患者具备离床活动能力后积极督促患者开展力所能及的运动以增强体质，具体运动项目如下：（1）有氧运动。在进行有氧运动前详细告知运动强度、运动时间，初期进行的运动强度以中低强度（最大心率值的30%～60%），每次锻炼时间15min～30min。运动方式以散步、快走为主，在整个病区反复行走，当患者无法持续忍受运动时可以在运动5min后原地休息，反复的运动与休息下促使运动时间累积至15min～30min。每周进行5次运动。在肌力逐渐恢复后按照循序渐进的顺序延长运动时间以及增加运动强度，巩固锻炼成果。（2）阻力训练。当患者不愿意进行有氧运动且卧床时督促其进行阻力训练，方式为俯卧撑，每次做10个～15个，或者是利用弹力带进行全身多个大肌肉群的锻炼。注意休息与活动的量视病情而定、活动过程避免受凉，活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜、一旦有不适症状、应暂停活动，及时休息。

2.6并发症的预防护理

卧床期间每隔2h协助患者翻身更换体位，仔细观察背部以及全身受压部位皮肤温度、色泽变化情况。利用干毛巾仔细擦拭患者背部皮肤渗出的汗液，所穿衣物被汗液浸湿后及时更换。潜在压力性损伤风险高时告知患者及家属该并发症的危害性，征得同意后利用水胶体敷料对重点部位予以重点保护。在每次巡视时利用手法按摩的方式按揉其全身肌肉组织以及四肢关节，加快局部组织血液循环速度。观察患者的双下肢血运情况、足背部搏动情况，如有必要加床旁超声检查以评估下肢深静脉血栓形成风险，预先穿戴弹力袜加以预防。根据患者需要协助其翻身拍背，通过扣背排痰的方式帮助其清除呼吸道内分泌物。若痰液黏稠度高不易咳出时通过雾化吸入的方式稀释辅助排痰，如有必要人工吸痰。每餐进食完毕后叮嘱患者温水漱口，早晚按时刷牙，并且由护理人员利用无菌棉签仔细擦拭患者口腔，营造良好的口腔卫生。在透析治疗前后仔细观察封管情况以及管路运行状态，执行侵入式操作时预先清洗双手并佩戴手套、口罩，接触患者前后做好全身消毒。透析管皮肤出口处利用无菌纱布覆盖，在被渗液浸湿后及时更换，每天3次消毒该部位皮肤组织。根据天气变化及时叮嘱患者增减衣物，避免着凉引发上呼吸道感染。每日利用紫外线对腹透室内空气进行消毒，每次持续时间30min。

2.7心理护理

入院后主动关心患者，对于患者表达的观点和想法表示赞同，耐心倾听患者心声并就其提出的各种问题予以深入细致的解答，结合自身工作经验转变其错误思想认知，打消不必要的担忧和顾虑。指导患者掌握正确的心理减压方法，在情绪波动明显时鼓励患者自主进行冥想、深呼吸以缓解紧张的情绪。根据患者喜好于病房中播放轻柔舒缓的音乐曲目，并叮嘱患者闭目聆听，在闲暇时间段陪同患者一同观看电视节目、相声小品等，转移其注意力，以便于维持一个平和的心态。向患者介绍转归的病例信息并分享该案例中的有益护理举措，在借鉴有益经验后落实在自身的照护工作中，取长补短之下共同进步。

2.8健康宣教

使用通俗易懂的语言介绍病房以及病区环境、整个科室的规章制度以及陪护管理制度，重点强调疫情防控期间禁止患者与家属擅自进出病区之外的区域。养成科学的作息规律，每天保证8h以上睡眠时间，午间根据实际情况增加0.5h～1h午睡时间。每天不要擅自饮水，在饮水前需要详细告知患者当日的液体出入量，以便于精确控制，避免加重身体负荷。平时不得饮用浓茶和咖啡，特别是在临睡之前。睡前叮嘱患者泡脚以利于睡眠。尽管运动有助于增强患者体质，但错误的运动方式和行为往往适得其反，故利用亲身示范的方式引导其掌握正确的训练方式，每次活动时不得独自进行，而是寻求家属与其他人员的陪同。住院期间不手提重物以及做深蹲动作，在拍背排痰时不用力咳嗽，通过淋浴清洁全身，但做好置管部位的保护工作。每天仔细检查导管有无松动情形，遵医嘱使用腹带避免牵拉和挤压导管。若发现导管出口异常时及时告知医护人员处理。

2.9出院指导

出院前如实告知患者回归家庭后的各种注意事项，继续遵医嘱按时、按剂量服用所携带的药物。按照住院期间制定的运动方案运动，合理膳食。规律腹透并检查下肢有无水肿情形，日常生活中出现头晕眼花、出冷汗等情形时及时咨询医师或者是回院复查。详细告知出院后复查时间以及具体项目，如每个月检测血常规指标;每3个月监测生化指标变化情况;每6个月进行1次腹透评估;每年进行1次胃肠镜检查。

3讨论

慢性肾脏病已经成为严重威胁人类身心健康与生命安全的病症类型。慢性肾脏病5期往往已经处于终末期阶段，此时患者的肾功能已经难以满足机体代谢所需，代谢废弃物大量滞留于体内而引发内环境紊乱，进一步加重病情。腹膜透析为当前慢性肾脏病5期患者延续生命的重要手段，但长期治疗也会出现患者水电解质紊乱等问题，使得胃泌素大量分泌并持续损伤胃粘膜，形成胃溃疡，会加大上消化道出血风险，使其成为慢性肾脏病5期患者常见的并发症之一。本报告中该例慢性肾脏病5期并发上消化道出血患者入院时病情较为严重，在收入院后迅速予以止血以及纠正血容量处理，在止血成功、血容量穩定后再继续实施电解质紊乱的护理、饮食干预、安全管理、运动指导、并发症预防护理、心理疏导、健康宣教、出院指导等护理措施，为挽救患者生命、促使其顺利出院提供了有力保障。由此结果也提示，慢性肾脏病5期并发上消化道出血时往往需要更为精细的护理，以保障患者生命安全为前提下明确各护理措施的主次轻重，陆续实施才能够取得良好的其护理效果。

4结论

综上所述，给予该例慢性肾脏病5期并发上消化道出血患者血容量管理、电解质紊乱的护理、饮食干预、安全管理、运动指导、并发症预防护理、心理疏导、健康宣教、出院指导有助于促进其转归，为患者顺利出院提供保障，也能提升患者护理满意度，在其他患者中具有重要的借鉴参考和应用价值。

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作者簡介：徐洁，1985-09，女，汉，籍贯：江苏 海安，大学本科，职称：护师，研究方向：护理专业.