核心稳定性训练对痉挛型脑性瘫痪患儿上肢功能的影响

宋文生， 林琳， 徐纯鑫

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性活动和姿势发育障碍，活动受限证候群，这种证候群是由于发育胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。相关资料显示，国内脑瘫(1～6岁)的患病率为2.46‰，其中痉挛型脑瘫在临床治疗中最为多见，约占全部脑瘫患儿总数的60%～70%[2]。核心肌群稳定性的增强可以提高脑瘫患儿在非稳定状态下四肢肌肉的控制力，提高患儿身体的平衡能力和协调能力，能更好协调其他肌群力量的输出和控制[3]。传统的针对痉挛型脑瘫患儿上肢运动功能训练方法主要有Bobath、Rood、本体神经肌肉促进技术、作业疗法、推拿、引导式教育、肌肉牵伸等治疗。现阶段传统康复训练对于核心肌群稳定性差的患儿缺乏效果显著的训练方法。本研究在脑瘫患儿的康复期间融入“核心稳定性”思想，分析核心肌群控制情况和脑瘫患儿上肢功能提升之间存在的关联，从而能寻找更好的方法促进脑瘫患儿上肢功能的恢复。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取上海市养志康复医院2019年1～12月收治的痉挛型脑瘫患儿60例，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组中男17例，女13例；年龄4～6岁，平均(4.82±0.98)岁；粗大运动功能Ⅰ级14例，Ⅱ级16例；韦氏智测得分60～110分，平均(75.86±12.75)分。对照组中男16例，女14例；年龄4～6岁，平均(4.68±0.87)岁；粗大运动功能Ⅰ级15例，Ⅱ级15例；韦氏智测得分55～112分，平均(74.96±16.73)分。两组患儿性别、年龄、智力水平、粗大运动功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分》制定的脑瘫的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断标准；(2)痉挛型双瘫患儿；(3)年龄4～6岁；(4)患儿及监护人同意研究方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)患有严重心脏病、癫痫等并发症患儿；(2)智力水平严重落后，不能配合治疗师完成训练者。

1.5 治疗方法 对照组患儿给予常规康复训练，由医生(课题主持者)根据患儿情况制定个体化治疗方案[4]，具体包括PT训练每次40 min，每日1次，采用Bobath疗法、Rood疗法、关节松动疗术、肌力训练等。作业疗法每次40 min，每日1次。感觉统合训练每次30 min，每日1次。推拿治疗每日20 min，每日1次，所有项目每周训练5 d，共计治疗3个月。

观察组患儿在对照组治疗基础上辅以核心稳定性训练[5]，主要内容包括：(1)徒手训练：①治疗师为脑瘫患儿创造一个不稳定的平面，分别在跪立位和站立位做不同方向抗重力训练，每个方向渐进增加其维持的时间，逐渐减小患儿的支撑平面，由双脚支撑过度到单脚支撑，双膝支撑过度到单膝支撑。②促进脊柱的发育和控制，患儿取坐位，治疗师一手固定住患儿，一手刺激脊柱周围的肌肉群，促进患儿脊柱的伸展，维持躯干挺直姿态。③患儿取四点支撑位，分别让患儿交叉地抬起上肢和下肢，左右交替渐进增加维持此姿势的时间。

(2)借助器械的辅助练习：包括巴氏球、悬吊系统、平衡板、滚筒、弹力绷带等训练。借助巴氏球的训练：①将脑瘫患儿分别俯卧位和仰卧位下放置于巴氏球上，治疗师双手握住患儿的骨盆，慢慢将患儿做向前的推动，嘱患儿尽可能地保证机体处于挺直状态。②治疗师并拢患儿双下肢，并将其置于瑞士球上，肘关节伸直，双手撑支撑地面，上肢与躯干成直角，循序渐进地延长其支撑的时间。③患儿侧卧于巴氏球上，治疗师辅助患儿做体轴的抗重力左右回旋。④患儿坐于巴氏球上，治疗师握住患儿的骨盆，慢慢做前后的左右的抗重力训练。

(3)借助悬吊系统：①患儿双手抓悬吊带，双膝跪位，与肩同宽，治疗师在后面把住骨盆，嘱患儿跪立位大腿小腿成90°控制住，在嘱其慢慢向前向后控制。②患儿侧卧，双手环抱，靠近地面一侧下肢悬吊，肩部支撑，嘱患儿努力向上伸展髋部，缓慢外展未悬吊一侧的下肢。③患儿俯卧，双肘支撑，与肩同宽，双脚悬吊，嘱患儿努力向上伸髋，缓慢屈髋屈膝，使大腿尽量靠近躯干。项目训练难度要坚持循序渐进的原则，开始可以在治疗师的辅助下训练，慢慢过渡到患儿独立完成，尽可能使患儿发挥最大的潜力，上述训练内容为每次40 min，每日1次，每周训练5 d，共计治疗3个月。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 Peabody精细运动发育量表测试 两组患儿在开始治疗时及治疗后3个月采取Peabody精细运动发育量表测试，量表中抓握部分涉及的内容为26项，按照患儿完成的情况，单项评分可分为3个标准，分别为0、1、2分；量表中视觉运动共72项，根据患儿的完成情况，单项可分为3个标准，分数分别0、1、2分。评分标准为0分：儿童不能尝试或没有尝试做某项目，或者其尝试未能显示出相应的技能正在形成；1分：儿童在项目中的表现与掌握标准相似；2分：儿童在项目中的表现已经达到掌握的标准。每一项目的测试只有在小儿得到2分或尝试了3次才算能完成。

1.6.2 Carroll手功能实验量表测试 两组患儿在开始治疗时及治疗后3个月采取Carroll手功能实验量表评估Carroll手功能实验量表共6大项33个小项，根据患儿动作完成情况，单项可分为四个标准，分数分别0、1、2、3分，评分标准为0分：全部活动不能完成：包括将物品推出其原来的位置、推出板外，推到桌上或拿起笔，但写不出可以辨认的字；1分：只能完成一部分活动：能拿起物品，但放不到指定的位置上；在27、28项中能拿起水壶和杯子，但不能倒水等；2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙；3分：能正常完成活动，将各项按上述评分标准评分，所得分数相加后计算总分，判断上肢功能，总分评分越高则表明患儿的功能更为良好。

2 结果

2.1 治疗前后两组患儿Peabody精细运动发育量表抓握、视觉运动评分比较 两组患儿治疗前Peabody精细运动发育量表抓握部分和视觉运动部分评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组患儿Peabody精细运动发育量表抓握、视觉运动评分比较

2.2 两组患儿Carroll手功能试验量表测试比较 两组患儿治疗前Carroll手功能试验量表总分评估分值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿Carroll手功能试验量表测试结果分)

3 讨论

脑瘫患儿多存在运动发育落后，核心力量薄弱，运动模式异常等问题[6]，从解剖学的角度来看，人体核心部位在骨骼方面主要指脊柱、骨盆、肢体近端区域[7]，在肌肉方面则主要指控制躯干及骨盆稳定的相关肌群，也包括附着于脊柱-骨盆及上下肢近端关节联合体的肌肉群如腹内外斜肌、腹横肌、腹直肌、腘绳肌、股四头肌、胸腰筋膜、腰方肌、骼腰肌、臀大肌、臀中肌和竖脊肌等[8]。研究表明，核心肌肉群担负着稳定重心、传导力量等作用，是整体发力的主要环节，对上下肢的活动、用力起着承上启下的枢纽作用[9]。它们会在四肢的活动之前先收缩来稳定躯干中段，让四肢的动作能有效率且顺畅地进行，核心力量的强大使力传递和控制达到最佳化[10]。

脑瘫患儿的运动功能主要表现为粗大运动落后，异常模式，平衡功能不足等[11]，在日常活动中平衡功能较差患儿，无论坐位或站立位须依靠上肢来维持稳定，在这种情况下，上肢无法充分解放出来发挥其他的功能，肢体只有在不断地使用中，神经系统的感知功能和肌肉的运动功能才会增强，才能有利于上肢更精细功能的开发，核心区域的稳定性减弱，进而影响了患儿整体的稳定性，进而使四肢不能充分解放[12]。

人体运动过程中能量的传递一般遵循着由肢体近端到远端或从大关节传送到小关节的规律，核心肌群的力量提高为上下肢运动创造支点，并协调上下肢发力，使力量的传递和控制达到最佳化[13]。在脑瘫患儿上肢功能的常规康复中，PT训练往往从增强上肢力量，改善关节活动度的角度出发，作业疗法以改善精细功能，提高日常生活活动能力为核心的训练内容，这些康复理念对脑瘫患儿上肢功能恢复起到积极的作用，然而对于核心肌群力量的提高上往往缺少足够重视。

本研究选择60例符合条件的痉挛型脑瘫患儿作为研究对象，这些患儿普遍存在脊柱，骨盆控制能力较差,重心转移能力欠缺，平衡协调能力不足，步长步宽不足等问题。步行时往往启动速度较慢，常借助股四头肌强直收缩来保持躯干的稳定。下肢常出现力线异常，多为屈髋屈膝，内旋，足跖屈或伴有内外翻等异常模式。上肢则多呈现出肩关节紧张，前臂旋前，垂腕，指间关节屈曲等异常模式。针对上述脑瘫患儿的临床特点，本研究选择在常规康复的基础上增加适合患儿的核心肌力强化训练项目，其中包括徒手核心训练，以创造不稳定平面诱发核心肌群的反复收缩为主要内容，其次借助器械的辅助练习：包括巴氏球、悬吊系统、平衡板、滚筒、弹力绷带，悬吊系统等，根据患儿能力水平选择合适的训练内容，由静态到动态、循序渐进增加训练的强度。结果发现，随着患儿核心力量的不断完善，患儿的脊柱、骨盆的控制力，平衡协调能力及头颈控制力都得到了有效的提高，患儿紧张的上肢无论在坐位还是立位呈现出放松的趋势，上肢的活动范围，启动速度及灵敏度都进步明显。

本研究结果表明，无论观察组还是对照组患儿，通过为期3个月的康复训练，两组患儿Peabody精细运动发育量表中抓握和视觉运动评分及Carroll手功能试验量表评分，与治疗前比较有明显的改善，观察组与对照组相比，观察组治疗后评分较对照组更加明显地提高。分析其中的原因主要为第一：核心稳定性训练可以提高患儿躯干骨盆控制力，进而能够改善患儿平衡和协调能力，平衡和协调能力的提高有利于患儿上肢解放，进而能发挥其最大的功能[14]。第二：核心肌肉群被认为是功能运动链的中心及“动力房”，是肢体活动的基础或引擎，从躯干核心肌群发力，使力传递到上肢达到最优化，更有利于上肢力量的增强[15]。Hodges与Richardson[16]以针电极对比的形式研究躯干相关肌群与四肢肌群的激活时间顺序，在结果中发现大部分人在四肢动作启动时，躯干相关肌肉群会比四肢肌肉群先激活，核心肌群是被最早激活的。第三：核心稳定的增强有利于患者头颈的稳定，缓解患儿颈肩部的张力及异常模式，有利于上肢功能的发挥。相关资料显示，脑瘫患儿头颈，上下肢与核心的稳定存在必然联系，头颈、上下肢顺利完成基本动作要依靠核心的稳定，而核心稳定的基础就是指上下肢及头颈肌力及肌张力的正常[17]。第四：相关研究显示核心稳定性训练能使患者的神经系统接收来自前庭系统、视觉中枢系统、肌肉、肌腱和韧带等组织等本体感觉信号，通过激活这些稳定性的肌肉来调节人体平衡[18]。第五：脑瘫患儿异常的运动模式往往在四肢体现最明显，但是单纯的四肢功能训练对异常姿势的纠正往往不是很明显。肢体远端活动需要肢体提供近端足够的稳定性，核心肌群的稳定是达成近端至远端的发力模式的基础[19]。此种训练方法能强化躯体深层肌肉募集能力及兴奋能力，有利于增强各肌肉群间协调稳定性、灵敏性。例如头控能力是脑瘫患儿一切运动发育的基础，核心肌群稳定性的增强有利于能改善脑瘫患儿颈腰背部的张力，增强肌力，提高脊柱的控制能力，从而整体上改善患儿头控能力。

综上所述，核心稳定性训练是通过强化躯干核心控制力，从而提高对肢体的控制能力，改善单独肢体训练中的不足，从而加速康复进程并提高康复疗效，将核心肌群稳定性训练作为痉挛型脑瘫儿童上肢康复训练的基本内容，有利于提升痉挛型脑瘫患儿的上肢功能。核心稳定性训练与常规康复训练相结合的康复模式，对痉挛型脑瘫患儿上肢运动功能的提高比常规康复训练模式更加有利。