套入式淋巴管静脉吻合在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术同期预防性淋巴水肿手术中的应用1例并文献复习

蒋奕 廖晓明 唐玮 姬逸男 潘游

乳腺癌腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）仍然是腋窝淋巴结阳性患者腋窝处理的标准术式，也是导致乳腺癌相关性上肢继发性淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）的主要病因。ALND导致的BCRL是严重影响患者生活质量的常见并发症之一，发病率为20%～40%[1]。随着淋巴静脉吻合术（lymphovenous anastomosis，LVA）在上肢继发性淋巴水肿中的成功应用，早在1988年国外乳腺外科医师就开始联合显微外科医师在腋窝淋巴结清扫的同时进行LVA，以预防淋巴水肿发生并取得了成功[2]。自此越来越多的学者认可淋巴显微外科预防性手术（lymphatic microsurgical preventive healing approach，LYMPHA）理念。但国内外掌握该技术的医疗团队仍较少，也尚未有由乳腺外科医师团队独立完成该术式的报道。2022年3月29日广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科首次在乳腺癌腋窝淋巴结清扫的同时实施上肢吲哚菁绿反向淋巴显影引导下的套入式淋巴管静脉吻合术，近期疗效满意，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般情况

患者，女性，50岁，2014年因“左乳肿物”于当地医院就诊，确诊左乳癌并肝转移（cT4NxM1Ⅳ期Luminal A型），行姑息化疗，获部分缓解；同年行姑息性左乳切除+左腋窝淋巴结清扫，术后病理示HR+/HER2-；后续行内分泌治疗。2016年因肝左叶单发转移瘤进展就诊本院，接受腹腔镜下左半肝切除术，肝转移结节；更换内分泌治疗方案。2018年出现胸骨转移灶，给予放疗；期间曾反复经7线内分泌及化疗等综合治疗，病情稳定无新发病灶。2022年1月～3月行内分泌治疗期间右腋窝淋巴结持续增大，入院后CT示右腋淋巴结多发肿大并融合，大小约5 cm×6 cm（图1），与腋静脉关系密切，经本院多学科诊疗团队（MDT）会诊后考虑复发，可行局部手术处理，视术后病理再定后续治疗方案。

图1 CT示右腋淋巴结（LN）与腋静脉（V）关系紧密Fig.1 CT showed that the right axillary lymph node(LN)was closely related to the axillary vein(V)

1.2 手术方法

患者取平卧位，患肢外展90°，全麻生效后常规消毒铺巾，取0.3 mL吲哚菁绿于右上臂内侧多点皮内注射，随即使用荧光腔镜系统探测到2条线性淋巴管引流入腋窝（图2）。取右腋窝沿皮纹长梭形手术切口，于腋血管鞘水平打开喙锁筋膜，见肿大淋巴结跨过腋静脉水平，与腋动静脉，肩胛下动静脉，胸长、胸背神经尚有间隙，清扫腋窝淋巴结，基本操作同常规腋淋巴结清扫，最大淋巴结位于中央组，直径约6 cm，淋巴结融合，质硬，标本可完整移除。采用OPTO-CAM2100荧光腔镜系统探查腋窝残腔，探查并确认引流上肢淋巴液淋巴管断端2处（图3）。在蔡司PENTERO800台式荧光显微镜下钝、锐性结合分离淋巴管，共分离出功能性淋巴管5根，直径0.15～0.30 mm，于近淋巴管断端处腋静脉鞘旁分离出1条平行于腋静脉的腋静脉小分支，直径约1 mm，于远心端结扎并离断，近心端断端未见静脉血返流，判断为带瓣膜静脉，遂将5根功能性淋巴管断端用9-0缝线牵引置入该小静脉，小静脉断端于淋巴管外膜对应处予9-0缝线固定4针（图4），吻合完成后荧光显影下观察到淋巴液流入小静脉，无静脉血反流入淋巴管，吻合口通畅无渗漏（图5）。检查术区无活动性出血，生理盐水冲洗后放置右腋下负压引流管1条，层缝合伤口，术毕。

图2 采用OPTO-CAM2100荧光腔镜系统探测淋巴管Fig.2 Lymphatic vessels detected by OPTO-CAM2100 fluoroscopy system

图3 完成腋窝淋巴结清扫的术区Fig.3 Surgical area after axillary lymph node dissection

图4 多根淋巴管与单一静脉套入式吻合示意图Fig.4 Schematic diagram of sleeve anastomosis between multiple lymphatic vessels and single vein

图5 荧光腔镜及红外荧光显微镜下观察手术效果Fig.5 Observation of surgical results under fluorescent endoscope and infrared fluorescence microscope

1.3 术后评估

术后3周至门诊复诊，行右上肢吲哚菁绿淋巴显影（axillary reverse mapping，ARM），通过红外荧光显像仪可见上臂内侧明显线性功能性淋巴管引入右腋窝（图6），患者无不适主诉。

图6 吲哚菁绿ARM示右上肢淋巴通路正常Fig.6 Indocyanine green ARM showed that the lymphatic pathway of the right upper limb was normal

2 讨论

基于ACOSOG Z0011和ACOSOG Z1071两项临床研究结果，乳腺癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node，SLN）已成为早期乳腺癌患者的标准术式[3]，乳腺癌疾病相关的腋窝淋巴结清扫术、清扫的淋巴结数量及术后腋窝区域放疗都是增加BCRL的独立因素，但是根本原因还是患侧腋窝淋巴结的移除导致上肢来源淋巴液不能充分引流，从而导致其在上肢滞流而引发的一系列病理生理改变[2]。BCRL患者的生活质量不仅长期下降，同时还可能引发忧郁、焦虑、患肢疼痛等合并症，导致医疗费用更高，总生存时间也低于无BCRL的患者[4]。SLN的标准化使早期乳腺癌患者免于ALND，从而将BCRL发生率降低至6%左右，然而SLN阳性的患者仍需要行ALND。为了进一步降低这部分患者的BCRL发生率，国外学者尝试在ALND时利用上肢反向ARM以识别并留存引流上肢的淋巴结，从而达到减少BCRL发生的目的。但是多项大样本临床研究均表明利用ARM保留引流上肢的淋巴结以预防淋巴水肿并不适用于腋窝淋巴结转移率相对高的乳腺癌患者[5-6]。

国际上通行的超显微下的淋巴管静脉吻合术（lymphaticovenular anastomosis，LVA）和血管化淋巴结皮瓣移植术（vascularized lymph node transfer，VLNT）通过重建生理性淋巴循环而用于治疗肢体继发性淋巴水肿，其有效性及安全性已被认可，在治疗非早期淋巴水肿中取得了令人满意的长期效果[7-8]。因此，越来越多的学者提出LYMPHA理念，即在乳腺癌腋窝淋巴结清扫的同时利用LVA重建淋巴循环，研究也表明该术式能成功将继发性淋巴水肿的发生率下降到4%左右[9-10]。但是，超显微外科技术需要较长的学习曲线，涉及使用高倍手术显微镜、超精细手术器械及11-0、12-0极精细缝线，对手术人员及硬件提出了很高要求。因此，目前该技术大多由整形外科医师掌握，在我国也仅有穆蘭等团队进行个例报道[11]，尚未有由乳腺外科医师团队单独实施的报道。目前，我国的乳腺癌外科治疗绝大多数是由乳腺外科医师完成，因此优化LVA的技术流程，降低对手术人员及硬件的要求，可极大促进淋巴显微外科预防性手术的实施，减少患者术后发生继发性淋巴水肿的概率。

本例患者为左乳腺癌多发转移综合治疗后，除右腋窝淋巴结转移瘤未控制持续增大外，全身无肿瘤复发及进展，且患者手术意愿强烈，在不影响总生存期的前提下，本团队拟定了姑息性右腋窝淋巴结清扫的手术方案，同时结合术前影像资料预估术后患者上肢继发性淋巴水肿发生风险高，不适用单纯的ARM保留上肢引流淋巴结手术模式；且患者左腋窝淋巴结已行清扫术，因此右上肢功能最大程度的保留对其生活质量具有重要意义，故拟同时行LYMPHA。淋巴管静脉吻合有数种不同方式，常用的有内膜对内膜的端端、端侧、侧侧吻合，因淋巴管管径较细故难度较大，此外多条淋巴管引入1条小静脉的套入吻合法广泛应用，尤其适用于淋巴管静脉两者管径不匹配，单一淋巴管流量偏低需增加流量等情况[7]。国外多个临床研究应用这一术式完成的LYMPHA都取得了十分满意的临床疗效[9，12]，但是也都是在整形科医师的协作下完成。LVA术式中以套入式吻合法难度最低，该术式的技术要点是将多根管径较小的淋巴管通过缝线牵引“拖拽”入无或低反流的管径稍大的小静脉中，拖入深度在1 cm左右适宜，如果太浅淋巴管易滑出导致吻合失败。此外，小静脉断端还需再固定1周（一般3～4针）于暴露于血管外的淋巴管外膜上，原牵引线可视术中静脉与淋巴管之间是否存在张力而决定是否保留。本例患者使用9-0缝线在台式显微镜放大6～10倍下完成缝合，缝合效果满意。目前由乳腺科医师团队单独完成的LYMPHA在国内尚未见报道，此术式亦为我省首例LYMPHA，填补了我省该技术空白，具有良好的临床借鉴意义。

随着我国越来越多的乳腺中心可独立应用游离皮瓣于乳房重建中，意味着越来越多的乳腺外科医师能通过进一步学习拥有处理微血管的吻合技术，那么淋巴管静脉吻合术推广应用于腋窝淋巴结阳性患者的腋窝淋巴结清扫术后同期预防继发性上肢淋巴水肿成为可能；无淋巴水肿的上肢因淋巴管生理正常，其内淋巴液流量及压力均较低，在腋窝淋巴结清扫术后可见到引流上肢的淋巴管残端流出的淋巴液量少，如仅行一对一的LVA端端吻合，吻合口往往会因淋巴流量过小而导致静脉管腔空虚，或更容易因静脉内残血返流或栓塞，从而导致吻合无效。多条低流量淋巴管集合汇入同一静脉可以解决这一关键问题，且该吻合技术简便易行，更适合乳腺外科医师掌握并实施。此外，该技术所需的硬件设备，如荧光腔镜系统，10倍左右的手术显微镜在多数三级甲等医院是常规配置，因此并不额外增加相关手术设备投入，具有良好的可行性。

综上所述，对于腋窝淋巴结转移较多的乳腺癌患者，在行腋窝淋巴结清扫术后即刻应用ARM引导下的套入式淋巴结静脉吻合术可起到预防上肢继发性淋巴水肿的作用。该术式较传统的LVA端端吻合术技术难度低，且安全、高效、简便易学，具有较高的卫生经济学价值，值得在乳腺外科医师中推广应用。