癌症患儿治疗期症状管理的最佳证据总结

随着儿童癌症诊治水平的不断提升，患儿的长期生存率得到显著提高

。然而，在漫长的治疗过程中，患儿会经历多种症状，不仅可降低其治疗依从性，更对其身心功能和生活质量带来影响

，因而对癌症患儿治疗期的症状管理正日益受到医务工作者的关注。本研究聚焦癌症患儿治疗期的常见症状，旨在通过系统检索国内外关于癌症患儿治疗期症状管理的研究，并运用循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结，最终形成最佳证据，为制订和规范癌症患儿治疗期症状管理的措施提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

2018年美国儿童肿瘤协作组(Children′s Oncology Group，COG)护理学组受美国国立医学研究院(NIH)资助，召开症状管理研讨会，在会上明确指出，应首先聚焦癌症儿童治疗期间的核心症状

。因此，本研究团队结合临床实践经验与该会上所提及的核心症状，确定以“儿童OR儿科OR青少年”AND“肿瘤OR癌症OR恶性肿瘤或实体肿瘤OR血液肿瘤OR白血病OR淋巴瘤OR脑瘤OR肝母细胞癌OR肾母细胞瘤OR神经母细胞瘤OR横纹肌肉瘤”AND“症状和体征OR症状OR疼痛OR疲乏OR焦虑OR 抑郁OR恶心OR呕吐OR黏膜炎症”为中文关键词，以“child OR childhood OR children OR pediatric OR pediatrics OR adolescent OR adolescent OR teenager”AND“neoplasm OR tumor OR cancer OR malignancy OR oncology OR solid tumor OR liquid tumor OR leukemia OR lymphoma OR brain tumor OR hepatoblastoma OR nephroblastoma OR neuroblastoma OR rhabdomyosarcoma” AND“signs and symptoms OR symptom OR pain OR fatigue OR anxiety OR depression OR nausea OR vomiting OR mucositis”为英文关键词，依次检索澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、the Cochrane Library、Wiley、PubMed、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统等数据库，医脉通、美国国立指南库(NGC)、加拿大安大略注册护士网(RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)等指南库，美国儿童肿瘤协作组(COG)、美国国家综合癌症网络(NCCN)等专业学会网站。检索时限为建库至2020年6月30日。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为确诊的儿童癌症病人；②涉及治疗期症状评估、症状管理的相关内容；③研究类型为指南(近10年)、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价等；④语种为中文或英文。排除标准：①研究计划书或报告书、会议摘要、登记在册尚未完成的研究；②与主题无关的文献。

1.3 证据质量评价标准

由3名研究者根据文献类型对证据质量分别进行评价。

1.3.1 临床实践指南的质量评价标准

分别称量 0.04、0.06、0.08、0.10、0.12g 的活性炭于锥形瓶内，振荡2h。用分光光度法测量吸光度并记录数据。得到NOM对未改性活性炭吸附DBP影响见图5。

采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)对指南进行质量评价。该量表共包括6个领域和2个指南整体评价。6个领域为：范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性，每个条目按照1～7分进行评价(1分=很不同意，7分=很同意)，每个领域的得分以该领域中每个条目得分的总和与经标准化处理后的百分比表示。指南中大部分条目标准化处理结果>60%为强烈推荐，30%～60%为推荐，<30%为不推荐。2个指南整体评价为“给指南总的质量评分”和“我愿意推荐使用这个指南”，前者评分1～7分，后者以“是”或“否”评价。最后给予指南纳入或剔除评价结果。

1.3.2 系统评价的质量评价标准

预分级后采用德尔菲专家咨询法。2轮德尔菲专家咨询问卷回收率均为100%。专家权威系数为0.852，专家对各条目的重要性均分≥4分，变异系数均≤0.25，第1轮肯德尔和谐系数为0.145(

<0.001)，第2轮肯德尔和谐系数为0.248(

<0.001)。综合专家意见，共对11条证据的相关表述(非内容)进行修改。研究团队对专家提出的推荐等级进行汇总、讨论，并最终确定各条证据的推荐等级。

一个深秋的傍晚，紫云独自来到河堤上，走向清冷的河西。在爬满荒草的堤坡上，远远望见水仙芝。夕阳的余晖，落在白色披肩上，她身穿一袭淡蓝色羊毛套裙，静坐在草地上，深情地凝望着河水。

在当前世情、国情、党情发生深刻变化的新形势下，支部书记必须调整认知、理顺情绪、增强意志、共同发展，注重人本思维，强调和谐的人际关系，不仅要做好自我心理疏导，更要帮助党员和职工群众进行心理疏导，为油田心田开发建设做出贡献。

共形成39条最佳证据总结，主要包括：症状管理的一般原则；疼痛、恶心呕吐、疲乏、焦虑、悲伤/抑郁情绪、睡眠障碍、口腔黏膜炎以及症状群的评估和干预。证据内容、证据等级和推荐等级详见表2。

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献质量评价工具(2016)对专家共识进行文献质量评价。专家共识评价工具包括6个条目，各条目评价标准的评价选项为“是、否、不清楚、不适用”，以“纳入”或“排除”或“寻求更多信息”表示综合评定结果。对来源于JBI的证据，直接应用其证据分级和推荐级别；对于其他非JBI来源的证据采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)

对纳入的证据进行评价和级别划分。该系统将证据由高到低分为Level 1～Level 5，研究设计越严谨，证据等级越高。

1.4 德尔菲法

预分级后采用德尔菲法，于2020年12月—2021年2月，邀请来自国内4所三级医院对了解肿瘤患儿治疗期症状管理、愿意参加本研究的儿童肿瘤专科医疗、护理和管理临床专家15人，包括医生5人、护士长7人、护士3人。其中女14人、男1人；年龄34～50(39.93±5.41)岁；博士3人、硕士5人、本科7人；中级13人、副高级2人；工作年限7～32(16.93±8.14)年。咨询表共分为专家情况调查表和证据总结表2部分。邀请专家结合证据内容和临床实践经验对初拟证据总结的各条目重要性采用Likert 5级评分进行计分，并提出证据表述的修改意见，根据是否明确显示利大于弊或弊大于利，是否高质量证据支持应用，是否对资源分配有利或无影响，是否考虑了病人的价值观、意愿和体验确定证据的推荐强度(A级为强推荐，B级为弱推荐)。研究团队根据专家反馈意见对证据表述进一步修改，并最终确定证据的推荐强度。

随着武器装备信息化建设和成体系发展的逐步深入，仅使用单一组织或功能的嵌入式仿真训练器很难满足现有武器装备的训练需求。因此，大型武器装备系统通常由不同功能的分布嵌入式装备仿真器通过既定的标准集结互联而成。目前广泛使用的既定标准就是HLA/RTI系统架构标准，如图5所示。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 文献筛选流程

初步检索数据库共获得相关文献714篇，经筛选最终纳入8篇指南

，16篇系统评价

，3篇证据总结

，5篇专家共识

。文献筛选流程详见图1。

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献质量评价工具(2017)对系统评价进行文献质量评价。系统评价评价工具包括11个条目，各条目评价标准的评价选项为“是、否、不清楚、不适用”，以“纳入”或“排除”或“寻求更多信息”表示综合评定结果。

2.2 纳入文献的基本情况(见表1)

2.3 纳入文献的质量评价结果

患儿的悲伤情绪往往来自其对癌症及其诊断的正常反应，医务人员应关注患儿持续或严重的悲伤情绪。相应的评估内容包括患儿治疗信息及悲伤/抑郁情绪发生时间、表现、影响因素、伴随症状、对患儿日常生活的影响。目前干预癌症患儿悲伤/抑郁情绪的主要方法包括采用社会心理支持、促进完成发展任务、保持认同感和改善同伴支持、认知行为疗法、自杀自伤行为的早期发现、家庭干预等。参与咨询的专家多表示该条证据的应用需要有专业背景的人员参与，结合临床实际逐步开展。

2.4 德尔菲专家咨询和推荐等级确定

5、居住村庄及畜牧养殖区域种植防护林。充分利用村庄四周的自然环境，例如低洼地势、闲置土地、地表无植被区域种植护存林木带，居住住宅、道路两侧种植合适林木，居住庭院与畜栏周围适当种植可供食用的多年生植被，经济与环境改善兼得。

2.5 证据描述及汇总

1.3.3 专家共识的质量评价标准

2.6 最佳证据总结与分析

2.6.1 症状管理的一般原则

癌症患儿因疾病和治疗方案的影响，其症状兼具普遍性和特异性，并随着疾病的进程而动态地变化。标准化、多学科的评估有助于明确症状的特异性因素，可能有助于未来基于预防的策略。美国儿童肿瘤协作组护理学组明确指出，应首先聚焦癌症儿童治疗期间普遍存在可识别的“核心症状”，定期进行症状评估时应询问核心症状，然后采用开放式问题询问其他症状

。由于许多症状本质上是主观的，在患儿有能力进行自我报告时，患儿的自我报告症状应是黄金标准。一项纳入33篇文献的系统评价结果显示，恶性肿瘤患儿、家庭照顾者和专业卫生保健人员的症状报告结果往往并不一致

。关注恶性肿瘤患儿症状的自我报告，了解其真实的症状感受，对实施个体化、针对性症状管理措施有着重要的意义。只有当患儿存在认知问题或沟通障碍时，可以请父母或家庭照顾者代为报告症状，并与医疗团队成员共享信息。

2.6.2 疼痛的评估和干预

疼痛在癌症患儿的化疗周期中普遍且持续地存在

。疼痛的评估应包括患儿的治疗信息、疼痛部位及性质、影响因素、伴随症状等，自我报告是评估较大儿童或没有认知或沟通问题的儿童的疼痛的有效方法，在年幼的儿童或有认知或交流问题的儿童中，可通过观察评估。在疼痛的干预方面，由于弱阿片类药物(如可待因)生物转化的遗传变异性，不足以控制儿童的疼痛，世界卫生组织先前建议的3阶梯止痛法在2012年被修订为儿童2步治疗，即消除第2步并使用强阿片类药物治疗中度至重度疼痛

。同时相关证据显示，可结合芳香、分散注意力、催眠等非药物干预方法综合缓解患儿疼痛。然而在专家咨询环节中，较多专家认为以上非药物干预方法在临床较难推广。此外，对于有创操作前使用深度镇静这一高等级证据的应用，调研专家亦存在分歧，这是由于患儿镇静水平的确定需基于病人身体基本情况、操作类型等变量。目前，来自我国本土的评估安全性和有效性的研究有限。深度镇静如在病房开展，需有麻醉师资质的医师参与，存在人力配备方面的问题。

2.6.3 恶心呕吐的评估和干预

恶心呕吐症状评估内容包括患儿治疗信息及呕吐时间、性质、影响因素、伴随症状等，可通过自我报告或观察的方式进行。根据化疗药物的止吐风险分级，可前瞻性地采用相应的预防措施。在发生化疗相关恶心呕吐后可结合药物和非药物措施，如针灸、音乐疗法、心理支持、饮食干预、催眠或系统性脱敏等心理干预予以干预，缓解患儿症状。

2.6.6 悲伤/抑郁情绪的评估和干预

癌症患儿治疗期所感受到的疲乏症状来自身心多个方面。疲乏的评估内容包括患儿治疗信息及疲乏发生时间、表现、影响因素、伴随症状、对患儿日常生活的影响等。对疲乏的干预措施，如有氧运动、心理、认知等均来自高等级的证据，但在专家咨询中得到的认可度并不高。这可能与我国传统观念中疲乏被认为是癌症治疗中不可避免的结果，需要病人忍耐，以及肿瘤病人应静养的观点有关，这都将阻碍有氧运动这条高质量证据的应用

。

2.6.5 焦虑的评估和干预

焦虑是患儿对创伤性操作、治疗和疾病的情绪反应。焦虑的评估内容应包括患儿治疗信息及焦虑发生时间、表现、影响因素、伴随症状、对患儿日常生活的影响等。目前，干预癌症患儿焦虑症状的主要方法包括认知行为疗法、注意力转移技术、正念和放松策略、心理/身体疗法等。参与咨询的专家大多表示该条证据的应用需要专业背景的人员参与，结合临床实际逐步开展。

2.6.4 有关疲乏的评估和干预

Sharmila Parmanand用一个话题说明了己方立场：妇女参政人数的“缓慢的转变是不能接受的”。因此，我们提议政府要在议会为妇女保留30%到40%的席位。

“话不能这么说啊！”马国平真诚道，“我们一连的官兵受伤了，要不是你们救护队及时处理伤口，我们哪能有这么强的战斗力？”

本研究共纳入8篇指南

，指南的范围和目的、指南呈现的清晰性以及指南编辑的独立性得分均>60%，指南的牵涉人员、指南制定的严谨性得分均>30%，予以纳入；16篇系统评价

主要方法学质量问题是有关提取资料时减少误差的措施、针对系统评价的问题是否有恰当的入选标准以及发表偏倚的可能性存在“不清楚”；3篇证据总结

来自JBI循证卫生保健中心数据库；5篇专家共识

均未能清晰描述所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方。以上32篇文献经评价后质量均较好，经研究团队讨论后确定纳入。

通用电气公司把企业文化视为最好的精神黏合剂，把公司所有人紧紧团结在一起，向着共同的愿景目标，协调一致，努力奋斗，从而把通用电气打造成一个年轻而有活力的企业。韦尔奇告诫大家：“人才即是一切，有人才的公司才能成为最大的赢家。”“投资于人才”是通用电气公司核心的管理文化——人才是企业的核心力量，优秀人才是公司最重要的战略资源，是企业价值的主要创造者。在人才全球化战略的指引下，全球范围内寻找最优秀的人才，挖掘有潜力的人才，留住一流的人才，挑选好接班人，始终是通用电气公司最重要的战略规划。通用电气公司的每一个企业都重用当地人才，同时注重培养其全球化工作能力，实现了人才的“全球本土化和本土全球化”。

2.6.7 睡眠障碍的评估和干预

从国内外研究发现，研究视角多立足于宏观，探讨宏观因素对融资租赁业发展的影响，关于融资租赁对经济增长的影响实证研究文献相对较少。国内对于融资租赁行业的发展与经济增长的关系分析较少。少部分学者从此角度进行了研究，大多也是从定性的角度简述融资租赁业从哪几个方面促进了宏观经济的发展[4]。

患儿住院期间，抗肿瘤药物需要定时、定量给药，部分药物使用后需要进行大剂量的水化、碱化，这在一定程度上影响了患儿休息，加之病房噪声、光线和医护人员操作的影响，使得患儿睡眠受到影响，可表现为入睡困难、嗜睡、白天小睡和嗜睡及睡眠不足

。对睡眠障碍的评估可包括患儿治疗信息、睡眠环境、睡眠中断等情况，可通过应用量表、绘图、记录软件、访谈等方法，获得患儿的自我报告或父母的代报告。可通过详细评估住院癌症患儿的睡眠质量和睡眠的影响因素，为患儿提供支持睡眠的医疗环境。

2.6.8 口腔黏膜炎的评估和干预

口腔黏膜炎评估内容可包括患儿治疗信息、溃疡数量大小、伴随症状。目前证据建议对于接受化疗或造血干细胞移植且伴有高黏膜炎发生率化疗方案能合作的儿童采用冷冻疗法，对采用强化疗方案或接受造血干细胞移植并伴有严重黏膜炎高发生率方案的儿童提供角质形成细胞生长因子。

2.6.9 症状群的评估和干预

癌症病人所经历的症状常以相伴发生、相互关联、相互影响的集群形式出现。相关症状群是化疗药物、疾病进展和个体反应共同作用后由病人主观感知的症状集群。在儿童癌症研究领域，越来越多的研究者开始从单个症状转向对症状群的研究，对症状群的评估主要在于关注患儿人口学、疾病和治疗信息，识别彼此相关的两个或多个并发症状，识别具有相似症状特征的患儿

。但目前对于如何整体系统化的干预相关症状群尚有待于进一步研究。

3 小结

本研究总结了癌症患儿治疗期症状管理的最佳证据，由于症状管理涉及因素的多重性和复杂性，现有的研究大多属于描述性研究。因此，提取内容的证据等级不高，今后尚需在循证方法的指导下，开展高质量的干预性研究，为制定适宜我国国情的癌症患儿治疗期症状管理指南提供证据。本研究纳入的证据文献多来自国外，证据应用时应注重实际情境和文化的差异性。建议临床医护人员结合证据内容、临床情景和病人意愿，充分考虑证据的可行性和适宜性，针对性地使用相关证据，为出现相关症状的癌症患儿提供个性化和有针对性的干预措施，帮助其改善生活质量，有效应对疾病和治疗影响提供理论和现实依据。

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