肿瘤病人输液港相关血栓事件的研究进展

输液港(port)，是一种密闭式的静脉输液系统，主要由置于中心静脉的导管和皮下囊袋的注射座两部分组成，二者以锁扣固定。输液港为实验室检查抽取血标本、静脉给药、输血和肠外营养输注提供了重要的静脉通道

。但是，对于许多需要长期化疗的肿瘤病人来说，输液港的使用仍然存在一定的并发症，以发生感染和血栓最为常见。相关文献报道，输液港相关性血栓的发生率为0～58.9%，症状性血栓的发生率为0～4%，无症状性血栓的发生率为4.0%～56.8%

。血栓的出现会产生严重的风险，甚至会威胁病人的生命。因此，明确肿瘤病人应用输液港发生血栓的类型与影响因素，了解国内外新的预防方法有着重要的临床意义。本研究就肿瘤病人应用输液港发生血栓这一不良事件的类型、表现、影响因素和预防等方面进行综述,以期为医务工作者更有效地维护输液港，降低输液港相关性血栓的发生率提供依据。

1 输液港相关血栓的类型及表现

国外文献报道，输液港导管相关性血栓(CRT)分为纤维蛋白鞘血栓、导管腔内血栓形成、附壁血栓形成和静脉血栓形成4种。这4种类型的血栓可单独出现或合并出现，从而导致输液导管完全或部分堵塞

。

国内的专家共识根据病人的临床表现将输液导管相关静脉血栓分为4类：①深静脉血栓形成，表现为导管所在侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部出现疼痛、肿胀、皮肤颜色改变、皮温升高和肢端麻木等；②无症状血栓，以附壁血栓为主，病人无任何临床表现，多是在检查中无意发现；③血栓性浅静脉炎，表现为沿血管走行的皮肤出现红肿热痛和可触及的条索状硬结；④血栓性导管失功，由于纤维蛋白鞘、导管腔内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞

。

2 输液港相关血栓的影响因素

2.1 病人相关因素

输液港导管相关性血栓的发生率与病人的年龄有关。国内学者报道，病人的年龄越大，导管相关性血栓的发生率越高

。老年病人血液黏稠、血流缓慢、血管壁有不同程度的硬化，在置管过程中血管壁更容易受到损害。导管相关性血栓的发生还与病人的体质指数有关。与体质指数<25 kg/m

的病人相比，体质指数≥25 kg/m

的病人输液港植入后输液港导管相关性血栓发生率明显更高

。肥胖病人往往伴有高血脂，血液黏度大，易引发血栓。许多研究认为，静脉血栓史、导管插入史、合并糖尿病也会增加影响导管相关血栓形成概率。

2.2 肿瘤相关因素

恶性肿瘤是血栓形成的独立危险因素，据估计，多达20%的癌症病人可能会在癌症发生及疾病恶性进展过程的某个阶段发生静脉血栓栓塞

。与非癌症病人相比，癌症病人患静脉血栓栓塞的风险增加了4～7倍，根据肿瘤类型的不同，部分肿瘤类型血栓形成的风险可能会更高

。除肿瘤类型外，毛美芬等

对278例携带输液港的乳腺癌病人进行回顾性分析发现，输液港相关血栓的发生还与病人肿瘤分期有关。Makary等

研究接受了颈内静脉输液港置入术的396例乳腺癌病人发现，肿瘤分期高的病人导管相关血栓发生率高,16例发生血栓的病人中，75%是Ⅲ期或Ⅳ期的肿瘤，可能与癌症病人肿瘤相关的高凝状态有关。

2.3 导管相关因素

2.3.1 导管材料

近几年，导管尖端最佳定位法是一个研究热点，定位方法主要有胸片、超声、腔内心电图。目前临床上应用最广泛的定位方式为胸片定位，但胸片定位有一定的局限性，无法直接显示上腔静脉与右心房的上壁交界处的具体位置，只能依据骨性标志判断导管尖端的位置，且目前尚无统一的骨性标志作为标准

。使用胸片定位还会使医务人员与病人暴露于辐射中。卢贤映等

对比超声与胸片2种方法定位输液港导管尖端发现，超声组在手术时间、术中出血和术后并发症方面明显少于胸片组。魏海玲等

指出，应用腔内心电图术中定位结合体外测量法对输液港导管尖端定位准确性高，研究的115例病人术后胸部X线证实导管尖端全部在正确位置,正确率100%，使用超声和心电图定位法不仅方便、安全，还能降低病人的医疗费用。杜鹏等

推导出经颈内静脉植入输液港导管长度的计算公式：L(右侧)=1+0.8×d+0.1×h,L(左侧)=19+0.9×d，d代表与皮肤点切距，h代表病人身高。很多研究者也提出了一些其他公式，至于哪种公式能最好地估计导管置入长度，还有待多中心深入评估进行验证。

2.3.2 导管与静脉直径比例

感染是留置静脉输液港最常见的并发症。仇晓霞等

分析1 724例上臂植入输液港行化疗的病人发现，感染是引起导管相关性血栓发生的独立危险因素，感染和血栓相互影响、共同促进这一并发症的发生和进展。置管过程中严格执行无菌操作，积极预防和治疗输液港相关感染对降低血栓的发生率具有重要的意义。

目前，临床上胸壁输液港选择的静脉入路主要包括颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉第3段，手臂输液港包括贵要静脉、腋静脉第1段、肱静脉等

。颈内静脉与锁骨下静脉相比，二者置入输液港后相关血栓的发生率差异无统计学意义(

>0.05)，但锁骨下静脉总的并发症发生率更高，应首选颈内静脉置管

。有文献报道，与胸壁输液港相比，手臂输液港可能会增加导管相关血栓形成的风险

。Tippit等

的研究发现，297例乳腺癌病人中有17例(5.7%)发生上肢深静脉血栓。147例上臂输液港病人中有14例(9.5%)发生了上肢深静脉血栓，而150例胸壁输液病人中仅为3例(2.0%)发生上肢深静脉血栓。然而，徐海萍

等报道，与胸壁输液港相比，手臂输液港血栓发生率更低。王影新等

的研究则发现，胸壁输液港和手臂输液港症状性血栓的发生率差异无统计学意义。针对这些不同的研究结果，需开展更多高质量的研究进一步证实。对于上腔静脉阻塞或不能在手臂、胸壁置港的病人，也可选择下肢股静脉作为入路，但血栓和其他并发症的发生率较高

。未来关于降低股静脉输液港并发症发生率的研究需要进一步开展。

操作过程中，由于操作人员技术不熟练或采用解剖定位法进行穿刺，会增加穿刺次数造成血管管壁损伤。多数指南建议，应在超声引导下进行静脉穿刺。

导管直径越大，导管周围的血流量越小造成血液瘀滞，从而增加了血栓形成的风险

。国外学者报道，导管与静脉直径比例不应超过45%，应使用超声进行静脉测量，以确保找到合适大小的静脉进行导管置入，以降低血栓风险

。

承载力检测采用压重平台反力装置，反力系统由配重块、组合钢梁、承压板组成，承压板四个角安装测沉降的百分表。由一台500 KN的液压千斤顶及其配套的手动油泵施加垂直荷载，用量程100 MPa等级0.4级的压力表量测加载值。

2.3.4 导管尖端的位置

战略柔性是企业技术创新的源泉，是企业高效利用资源的重要保障。通过增强战略柔性，提高资源柔性和协调柔性水平，增强中小企业自主创新能力，提高生产效率，先于竞争对手进入新市场。

美国输液护士协会(INS)提出，导管尖端的最佳位置为上腔静脉与右心房的上壁交界处

。若导管位置过浅或继发异位，导管尖端所在处静脉管腔、血流量较小，不能充分稀释化疗药物，会对血管壁产生刺激

。导管位置过深，进入右心房可能会引起病人心律失常。

2.3.5 感染

由图7可知,维生素C和香水莲多糖溶液对脂质过氧化都有较强的抑制作用,且抑制能力随浓度的升高而增强。在0～1 mg/mL内,维生素C对脂质过氧化的抑制作用明显高于香水莲多糖溶液,但香水莲多糖溶液随浓度增加抑制作用显著增强。当浓度大于1 mg/mL时,香水莲多糖溶液与维生素C的抑制能力基本相当。

2.4 化疗相关因素

凌晨两点多，睡梦中的夫妇被17岁儿子的一声惨叫惊醒。跑过去一看，儿子的胸口竟然插着一把水果刀！情急之下，赶紧拨打120急救电话。很快，120急救人员赶到，将儿子抬上急救车送往医院抢救。多亏抢救及时，儿子最终脱离危险，但仍需在重症监护室监护。

我一口咽下了嘴里正在嚼的东西，非常不合时宜地回了一句：“有点小意外，但也不奇怪。毕竟，当年人家上自习、坐镇图书馆啃书、疯狂备战GRE的时候，我们却在宿舍里，躺在床上上网聊天、看美剧和睡懒觉。”

2.5 操作者相关因素

2.3.3 置管部位

有文献报道,不同化疗方案所涉及的部分化疗药物是血栓形成的重要危险因素

。各种化疗药物可能导致血栓发生的作用机制不同，包括血管内皮功能障碍、血小板聚集、一氧化氮(NO)水平降低、活性氧(ROS)水平升高和血管痉挛。血栓形成还与药物的剂量和使用时间有关，剂量越大、使用时间越长，血栓的发生率越高。

3 输液港相关血栓的预防

3.1 导管尖端定位方法的优化

导管的材料也对血栓形成有一定的影响。目前导管常用的材料有2种：硅胶导管和聚氨酯导管。有文献报道，聚氨酯导管血栓发生率明显高于硅胶导管，但硅胶导管机械性能较差、易折断

。因此，置管前应结合病人的情况对导管材料进行合理选择。

3.2 导管涂层

国外学者报道，在导管表面添加含氟聚合物涂层可以提高其生物相容性，从而降低炎症反应和血栓形成

。虽然早期体外试验证明有效，但尚未经多中心的临床试验来确定这类型导管的效果和安全性。

来自云南文化艺术职业学院、玉溪市花灯剧院、玉溪市滇剧院的花灯、滇剧艺术家们为400余名师生带来了一台精彩的节目。著名花灯、滇剧艺术家冯咏梅、金正明、田华等为师生们讲解和演示了花灯与滇剧的水袖、手势、舞扇等技艺，同学们争相上台学戏并与艺术家互动，近距离体验花灯、滇剧艺术的独特魅力。

3.3 冲管、封管

影响输液港维护的因素主要包括冲管时机、冲管液的量、冲管方向、冲管方式和封管液的选择。治疗期间，冲管时机为每次输液后、抽血后、输注高黏滞性液体(输血、肠外营养液等)后、沉淀风险高的药物后及有配伍禁忌的药物之间

。非治疗期间，输液港也应定期进行维护。美国输液护士协会建议，应该用至少10 mL封管液进行冲管

。1项体外模拟研究显示，冲管量应根据输液港(包括注射座和导管管腔)腔内容积的不同而不同，理想的冲管量是输液港腔内容积的20倍，并推荐经上腔静脉途径植入的输液港用10 mL的生理盐水进行冲管，经下腔静脉途径植入的输液港用20 mL的生理盐水进行冲管

。无损伤针背向摆放(针尖斜面背对液港出口)时，港座内壁被冲洗得更干净，冲洗效率更高

。美国护士协会推荐采用脉冲式技巧冲洗导管，每次快速推注1 mL，推注10次，中间短暂停顿

。但有研究表明，冲洗导管时单次推注量不足会导致冲管效率低，推注量过大会导致血管内皮机械性损伤

。对封管液浓度和类型的选择是有争议的，目前主要包括不同浓度的肝素溶液和生理盐水，国内医疗机构一般选择肝素溶液进行封管。然而有研究对比肝素溶液和生理盐水封管效果发现，肝素的使用可能是没有必要的，因为目前的证据并不能表明肝素溶液优于生理盐水，并且使用肝素还会增加成本

。先前的许多研究提供的证据质量较低，未来还需要许多高质量的研究进一步验证。此外，还有其他类型的封管液也可供选择，至于哪种封管液更为有效需要展开更多的临床研究来证明。

3.4 非治疗期间维护间隔

很多复发风险高的肿瘤病人，在全部化疗周期完成后选择仍然保留输液港，并定期维护，以便于在疾病复发后再次使用。对于非治疗期间导管维护的间隔时间，不同的学者持有不同的观点，各指南推荐在化疗间歇期应每个月进行1次导管维护，以防止导管堵塞。而国内外有些研究将输液港维护间隔时间延长至6周至4个月，结果显示，输液港相关并发症的发生率并无明显差异，且减少了病人往返医院的时间及交通、输液港维护费用，增加了病人的满意度

。针对延长化疗间歇期输液港维护时间的国内外研究较少，且研究样本量不足，多中心、大样本的此类研究应合理开展。

3.5 输液港管理

有研究显示，每天使用弹性球进行握力运动或打太极拳可以减少导管相关静脉血栓的发生率，提高病人的自我管理能力，可能是因为运动加快了静脉内血液的流速

。国内文献报道，对植入输液港的病人进行思维导图式健康教育、应用居家护理平台微信小程序能提高病人对相关知识的了解、减少负性情绪，从而更好地进行自我管理

。构建输液港信息化管理平台可帮助实现对携带输液港的病人系统管理，并且为科研提供数据

。

4 小结

输液港对肿瘤病人的化疗非常重要，但也可能导致血栓形成。国内外针对肿瘤病人输液港相关血栓的研究主要是对影响因子进行分析，而对预防和管理此并发症的研究较少，且尚未有公认的风险评估工具。未来的研究应集中在对此并发症的预防、治疗和管理方面。

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