大脑中动脉高密度征长度对急性脑梗死静脉溶栓再通率及疗效的预测价值*

马松华,张玲玲△,陆健美,王小乐,江齐群

(南通大学附属南通康复医院/南通市第二人民医院:1.神经内科；2.影像科,江苏南通 226002)

大脑中动脉是急性脑梗死时最常见的闭塞血管,大脑中动脉高密度征(HMCAS)对于大脑中动脉闭塞诊断特异性高[1-4]。伴有HMCAS的急性脑梗死患者往往病情重,预后差,但仍可以通过阿替普酶静脉溶栓获益[5-6]。目前国内外研究大多侧重在HMCAS阳性和HMCAS阴性患者静脉溶栓疗效比较,认为HMCAS阳性患者静脉溶栓后较阴性患者神经缺损更严重,远期预后更差[6]。极少的研究对伴有HMCAS的患者进行阿替普酶和安慰剂的疗效比较,彭琳等[5]发现HMCAS阳性患者静脉溶栓能促进早期神经功能恢复,并改善预后,会增加出血的风险,但不会增加病死率。随着机械取栓的发展,目前有更多的研究比较HMCAS阳性和阴性患者机械取栓的疗效,KIM等[7]认为HMCAS阳性患者机械取栓开通难度较HMCAS阴性患者大,但不影响最终开通率,HMCAS阳性患者远期预后更差。但国内外目前缺乏HMCAS长度与急性脑梗死接受阿替普酶静脉溶栓再通率及疗效的相关性的研究。现将本院伴有HMCAS的接受阿替普酶静脉溶栓脑梗死患者进行回顾性分析,以期探讨HMCAS长度与急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓再通率、预后和梗死后出血的关系,为脑梗死患者接受再灌注治疗策略的制订提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2017年1月至2021年3月就诊的伴有HMCAS且接受阿替普酶静脉溶栓治疗的脑梗死患者62例,患者均符合1995年全国脑血管会议修订的脑梗死的诊断标准。纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)发病时间4.5 h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗；(3)患者症状及体征均符合大脑中动脉供血区梗死的临床表现；(4)患者入院时头颅CT均提示存在HMCAS；(5)发病24 h复查头颅MRI均提示大脑中动脉供血区的急性梗死。排除标准：(1)HMCAS假阳性(由非血栓原因引起的大脑中动脉密度增高)；(2)发病时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分小于6分；(3)治疗期间接受过机械取栓等血管内治疗的患者；(4)既往残疾患者。

1.2 方法

1.2.1数据收集

记录所有患者基本情况,如年龄、性别、既往病史、影像资料、治疗前后NIHSS评分、治疗后3个月改良Rankin量表(mRS)评分及梗死出血转化率。

1.2.2影像学检查

所有患者入院时均接受头颅CT平扫检查,由两位影像科副主任医师及一位神经内科副主任医师判定HMCAS。HMCAS判定标准：(1)头颅CT自大脑中动脉M1段起密度增高,密度高于周围脑组织及其他动脉,低于颅骨密度；(2)仅表现为责任侧大脑中动脉密度增高；(3)排除钙化、造影剂等原因引起的假性大脑中动脉密度增高[8-10]；(4)NIHSS评分大于或等于6分。短大脑中动脉密度(SHMCAS)判定标准：HMCAS长度<1 mm。长大脑中动脉高密度(LHMCAS)判定标准：HMCAS长度≥1 mm。

1.2.3评估指标

(1)患者发病24 h后均接受TOF-MRA检查判定血管再通情况,本研究采用动脉闭塞病灶(Arterial Occlusive Lesion,AOL)量表进行评价,即头颅MRA目标动脉完全闭塞、不全闭塞且远端血管无显影认定为无再通,目标动脉不全闭塞但远端血管显影、血管完全再通认定为再通[11]。(2)早期疗效：通过治疗后24 h和72 h时NIHSS评分评判早期疗效。(3)远期疗效：通过治疗后3个月时mRS评分评判远期疗效,≤2分判定为预后良好,>2分为预后不良。(4)安全评价：记录有无出血转化,包括梗死病灶内和梗死病灶远隔部位的出血。症状性颅内出血指神经功能恶化的梗死后出血,如NIHSS评分增加4分及以上,则判定为症状性颅内出血[12]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组在年龄、性别、发病-溶栓时间、入院时NIHSS评分、糖尿病史、高血压史、吸烟史、房颤史、高脂血症史方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 SHMCAS组和LHMCAS组基本资料比较

2.2 再通率比较

SHMCAS组大脑中动脉再通9例,再通率为30%；LHMCAS组再通2例,再通率6.25%,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 早期疗效比较

两组治疗后24 h和72 h NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组治疗后24 h和72 h NIHSS评分比较分)

2.4 治疗后3个月预后及安全性比较

SHMCAS组预后良好的比例高于LHMCAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。SHMCAS组梗死后出血转化率低于LHMCAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组症状性颅内出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组治疗后3个月预后和梗死后出血比较[n(%)]

3 讨 论

HMCAS 被认为大脑中动脉闭塞的早期影像学征象,对于NIHSS≥6分的脑梗死患者特异性可高达100%,是脑梗死预后不良的独立预测因子[1]。目前研究[13-15]认为,HMCAS与大脑中动脉形成的血栓有关,包括原位血栓、动脉-动脉栓塞及心源性栓塞等。有学者对机械取栓术后患者的血栓成分进行分析,发现富含红细胞的血栓更容易在CT扫描时显影,提示出现HMCAS提示多为富含红细胞的血栓[16-18]。富含红细胞的血栓纤维蛋白间隙较大,与阿替普酶有更好的亲和力,静脉溶栓效果更好[4]。HMCAS长度与血栓长度、血栓体积和血栓不规则程度密切相关,HMCAS大于1 cm,提示血栓负荷更重和血栓更不规则[19]。

EXTEND-IA TNK试验显示对于大血管闭塞的患者给予静脉溶栓后DSA造影发现替奈普酶组再通率为22%,阿替普酶组再通率为10%[20]。在本组资料中,伴有HMCAS的脑梗死的患者给予阿替普酶静脉溶栓再通率为17.7%,与EXTEND-IA TNK试验类似,其中SHMCAS组大脑中动脉再通9例,再通率为30%;LHMCAS组再通2例,再通率为6.25%,两组比较差异有统计学意义。这可能是由于LHMCAS血栓更长,负荷量更大,阿替普酶不容易渗透到血栓内部,使血栓不容易完全溶解。SUN等[6]发现长度越长的血栓,是不规则血栓的概率更高,而规则血栓的再通率则是不规则血栓的3倍,这与本研究结果类似。

阿替普酶静脉溶栓能改善患者预后,但对于伴有HMCAS的脑梗死患者进行静脉溶栓的有效性尚存争议。MOWLA等[4]认为阿替普酶静脉溶栓可以减少更多的不良预后,而SHI等[11]认为HMCAS阳性患者阿替普酶静脉溶栓后预后不良比例更高。本研究中,两组良好预后共为18例(29%),与MOWLA等[4]的研究类似。SHMCAS组和LHMCAS组近期预后类似,原因考虑两组患者入院时神经缺损严重,再通以不全再通为主,故近期预后改善不明显。另外,SHMCAS组完全再通后,崩解的血栓随着血流到达大脑中动脉的远端,引起新的梗死导致神经功能恢复时间延长。但SHMCAS组治疗后3个月良好预后的比例高于LHMCAS组,原因考虑为SHMCAS组完全再通的比例高和脑梗死出血转化比例低有关。

梗死后出血是阿替普酶静脉溶栓最重要的并发症[21]。脑梗死出血转化分为出血性梗死(HI)和脑实质出血(PH),其中点状出血为HI-1型,点状融合无占位效应的出血为HI-2型,PH型中血肿小于梗死面积的30%且有轻微占位效应的是PH-1型,血肿大于梗死面积的30%有明显占位效应的是PH-2型。症状性颅内出血多为PH-2型和部分PH-1型,而PH-2型是预后不良的主要因素[22-23]。MOWLA等[4]研究发现HMCAS组静脉溶栓增加梗死后出血率,但未增加症状性颅内出血。但SHI等[11]认为HMCAS阳性为症状性颅内出血的独立预测因素。本研究中共发生梗死后出血10例,症状性颅内出血2例,出血转化率与MOWLA等[4]的研究类似,其中SHMCAS组脑梗死出血转化率(3.4%)低于LHMCAS组(28.1%),两组比较差异有统计学意义,但两组症状性颅内出血均为1例,差异无统计学意义,原因考虑为LHMCAS组复查头颅MRI时梗死面积相对较大,脑水肿引发颅内小静脉高压,导致HI型出血增多。

综上所述,本研究证实HMCAS的长度能预测阿替普酶静脉溶栓后再通率、治疗后3个月时mRS评分及梗死后出血转化率。本研究存在以下缺陷：(1)本研究为回顾性研究,存在一定的选择偏倚；(2)TOF-MRA并非评判血管再通的金标准,可能有一定的不准确性；(3)样本量较小。