蔗糖铁合理使用评价体系的构建与实践*

黄可佳，邵 宁，姜鑫鑫，葛梦娜

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院药剂科，江苏无锡 214000)

蔗糖铁注射液(iron sucrose injection，ISI)是当前临床医学中1种常用的治疗缺铁性贫血及相关合并症(血液透析合并贫血、人工髋关节置换手术后贫血、胃癌术后贫血、慢性肾功能衰竭肾性贫血等)的静脉铁注射剂。但从既往研究结果来看，ISI不适合肌肉注射或按患者的需铁总量全剂量给药[1]，应引起重视。虽然ISI有较好的临床应用效果，但若使用不当或因患者自身因素所致，也可能导致不良反应，如铁超负荷，血管氧化损伤及肾小管损伤等[2-3]。国外多篇文献报道，相对于其他注射铁剂，ISI使用后发生头痛、头晕、低血压、心跳过速、味觉改变等的概率更高[4]。当然，国内相关文献研究同样发现，在ISI的使用过程中，依旧存在重复用药、溶剂选择和给药频率不合理等现象[5]。这无疑影响了ISI治疗的有效性，增加了不良反应发生率。目前国内外无权威、科学、合理的ISI的药物利用评价(drug utilization review，DUR)标准体系与相关评价标准，借此，本文将通过在查阅中英文献的基础上，借鉴数理算法理论，通过药学和临床专家讨论、修订与制定的方式，构建1个连续、系统、有对照标准的ISI的DUR标准体系及干预措施，以促进ISI的合理、安全用药，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院2017年1月至2020年12月ISI不良反应发生率排名前5的科室中抽取使用该药的120例患者作为研究对象。患者纳入与排除标准均按照DUR[6]标准操作指南，并结合本文ISI使用情况进行筛选。利用电子病历系统(electronic medical record system，EMRS)抽取120例在入院治疗期间均有不同剂量(100 mg和200 mg)的ISI使用记录的患者。本课题经本院伦理委员会批准，ISI干预活动质量控制均由护理行政委员会(Nursing Administration Committee，NAC)-专家实践委员会(Expert practice committee，EPC)-临床实践委员会(Clinical practice committee，CPC)组织管理与控制。

1.2 ISI的DUR标准体系构建

1.2.1研究组的组建及专家遴选

(1)组建药学和临床专家组：按既往研究中函询专家人数与函询结果精度呈正比关系和结合本研究实际情况，最终选取7名函询专家，同时组建研究小组。(2)遴选函询专家：函询结果的科学性、实践性均与函询专家的代表性和权威性相关，故函询专家遴选按德尔菲法相关原则筛选，纳入标准：①临床护理(护理管理、护理教育、临床护理等)工作经验大于或等于5年者；②有临床医学从业资格证书；③本科及以上学历或中级及以上专业技术职称者；④积极参与本次研究并及时完成相关函询问卷编制、评估、修改、立项者。(3)质量控制：专家意见协调度用肯德尔协调系数 W表示，W(0～1)值越大,协调度越高，指标(数据)可接受信度等于专家权威程度(Cr)，以Cr≥0.700为标准。专家权威程度的决定因素由专家打分判断依据(Ca)和专家对评估内容熟悉程度(Cs)构成，第1、2、3轮问卷的函询专家权威程度系数如表1所示。判断依据及其对专家判断的影响程度分成大、中、小3级，判断依据包含实践经验、理论分析、对国内外烧伤的研究、治疗、护理等现状了解程度、主观判断4个方面，影响程度大小赋值见表2。

表1 第1、2、3轮问卷的函询专家权威程度统计

表2 专家判断依据及其影响程度量化(Ca)

1.2.2问卷修订、发放与回收

(1)问卷修订：①第1轮问卷函询，该函询表拟定后采用Likert 5级评分法(5分=100.00%，4分=80.00%、3分=60.00%，2分=40.00%，1分=10.00%、0分=不适用)对表中的问题进行筛选与修订；②第1轮问卷修订的基础上(第2轮问卷函询)链接护理结局分类，并组织专家判定该函询表各纳入指标的敏感程度(0～100.00%)直至最终确定总框架。③确保第1、2轮问卷函询专家意见与修订结果一致后进行第3轮问卷函询并构建ISI的DUR标准体系。(2)ISI的DUR标准体系问卷发放与回收：环保起见，ISI的 DUR标准体系问卷的制定均以文献研究法为基础初步拟定，即参照《ISI使用说明书》《马丁代尔药物大典·第37版》(化学工业出版社)[7]《实用内科学·第14版》(人民卫生出版社)[8]《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》(中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组)[9]及《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》(中华医学会围产医学分会)[10]相关专业数据与指南，并查阅ISI相关文献资料，并结合本院ISI使用的实际情况拟定初版ISI的DUR标准体系。为确保问卷中确定指标选择的合理性、数据统计的完整性，实施操控的准确性和用药的安全性，ISI的DUR标准体系[11-12]中的指标名称(用药指征、用药过程、用药结果)及分类均需按照科学性、实用性、可操作性、可行性等方面进行严格把控。ISI的DUR标准体系问卷的第1、2、3轮问卷均以电子邮件(E-mail)形式发放和回收，每轮问卷发放与回收时间均为1～2周，上一轮问卷回收后研究组均必须在2周内完成问卷结构收集、整理、汇总、讨论并形成下一轮问卷。3轮问卷均在下一轮问卷回收前将其反馈给专家，确认其有效性。

表3 ISI的DUR标准体系

借鉴德尔菲法[13-14]要求将ISI的DUR标准体系中的指标层次结构由大到小分为一级(3项)、二级(11项)，见表3。方案评价专家数(Mi)>4.0，评价等级和(Si)>5.0，满分比(Vi)<0.2时，ISI的DUR标准体系的第一、二级评价指标的意见集中程度和意见协调程度的认同度均较高。

1.3 统计学处理

(1)

式(1)中W值(0～1)越大，函询专家一致或协调程度越高。然后按显著性检验的相关要求对所纳入的相关数据进行计算，以P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ISI的DUR标准体系的重要性与可操作性比较

本次研究120例受试者中男72例，女48例，年龄18～75岁，平均年龄(57.45±5.68)岁。经计算发现，ISI的DUR标准体系的第1轮函询时，函询条目重要性、可操作性的CV值分别为4.53～24.37和9.56～35.46，W值分别为0.312和0.207，与第2轮函询结果比较存在些许波动性。第2轮函询时，函询条目重要性、可操作性的CV、W值已基本趋于一致，CV值分别为1.01～18.65和7.55～23.69，W值分别为0.472和0.351，函询结果与ISI的DUR标准体系各条目认可度高度一致。见表4。

表4 条目重要性与可操作性

2.2 条目重要性赋值均数与变异系数比较

从第2轮赋值结果来看，一级、二级指标的重要性、可操作性的CV<0.3,W≥3.5，提示ISI的DUR标准体系满足科学性、实用性和可应用性原则，可为其预防策略的构建提供科学、合理的依据。从权重大小来看，用药指征>用药过程>用药结果，见表5。

表5 Ⅰ、Ⅱ级函询条目权重

2.3 实例分析

2.3.1ISI的DUR标准体系使用前、后错误医嘱类型分析

本文所纳入的120例患者中，使用ISI的DUR标准体系前共发生错误医嘱数量21件(用药频率不当、溶媒剂量不当、溶媒选择不当事件各15件、4件、2件)，其占总错误医嘱比率、累计百分比情况见表6。其中用药频率不当、溶媒剂量不当占错误医嘱数量的累计百分比为90.50%。故本文在进行ISI的DUR标准体系使用后的错误医嘱类型改善重点设定为用药频率和溶媒剂量，并由此设定改善目标。

表6 ISI的DUR标准体系使用前、后错误医嘱类型比较

依据本论文选题中所选用的PDCA循环过程中圈能力得分，本题圈能力应为60%(评价后的分数是3.0，占总分5分的60%)，改善前的目标值为90.50%。故按目标值=现状值-改善值(现状值×改善重点×圈能力)(改善重点是现状把握中需要改善的特性的累计影响度,数值可根据柏拉图得到)，即可求得目标值为7分，故改善目标值设定为7分。经计算发现，ISI的DUR标准体系使用后，用药频率不当发生率为46.67%，较ISI的DUR标准体系使用前降幅为53.33%。

2.3.2ISI的DUR标准体系的符合率比较

为更有效地检测ISI的DUR标准体系的符合率，本文还参照上述字表名称分级(用药指征、用药过程、用药结果，3个Ⅰ级指标的具体分级情况见表7所述)分别将120例受试者分成干预前组、第1阶段干预组、第2阶段干预组，各51例、41例和28例。第2阶段干预组的用药指征、用药过程(相互作用符合标准和用药前检测铁蛋白等相关缺铁性指标)均显著优于第1阶段干预组、干预前组(P<0.05)，第1阶段干预组的用药指征、用药过程(用药前检测铁蛋白等相关缺铁性指标、溶剂剂量选择符合标准、给药频率符合标准、相互作用符合标准)均显著优于干预前组(P<0.05)，见表7。参照吴颖其等[11]的研究定义ISI使用综合合理性，将干预前组、第1阶段干预组、第2阶段干预组所纳的受试者分成合理(病例使用ISI过程中的各项指标均符合DUR标准)与不合理(病例使用ISI时只要有1项指标不符合DUR标准，则判定为不合理)。计算发现，干预前组ISI使用综合合理率43.14%(22/51)，第1阶段干预组ISI使用综合合理率56.10%(23/41)，第2阶段干预组ISI使用综合合理率89.29%(25/28)，组间比较，第2阶段干预组的ISI使用综合合理率均显著优于干预前组、第1阶段干预组(P<0.05)，见图1。

表7 ISI的DUR标准体系的符合率比较

续表7 ISI的DUR标准体系的符合率比较

图1 ISI使用综合合理率

3 结 论

ISI的适应证主要包含2类疾病人群，一是口服铁剂不能耐受者，二是口服铁剂吸收效果差者，以滴注或缓慢注射的方式静脉给药，对于血液透析患者，还可直接注射到透析器的静脉端。虽然ISI的适应证广，但其用药剂量过高造成的不良反应也是临床重点关注的课题。

《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》中提出不耐受口服铁剂的贫血孕妇可采取补铁注射液进行治疗，ISI补铁治疗对纠正贫血有良好效果，其中《2011年亚太区围产期缺铁性贫血诊断与治疗专家共识》[14]表明贫血孕妇可对ISI的耐受性较好，但是临床应用ISI的频次越高，越凸显出ISI的应用安全性问题，如给药频次合理性问题，蔗糖铁分子量较大，每周分次给药应不超过3次，否则凭借分子量及铁剂本身刺激性等因素的影响会明显刺激静脉血管，进而导致静脉炎。本文选取了本院近3年来因使用ISI且发生不良反应的排名前5名的科室中的120例患者作为研究对象，参照既往相关文献和指南[15]，从用药指征、用药过程和用药结果3个方面进行药学和临床专家讨论与修订、制订ISI的DUR标准体系，并将其纳入本文所选病例中验证。结果发现，ISI的DUR标准体系各条目认可度高度一致，满足科学性、实用性和可应用性原则，可为其预防策略的构建提供科学、合理的依据。而从实例分析来看，实施ISI的DUR标准体系干预后，患者的ISI的综合合理率均显著提升，在合理给药频率、正确溶剂剂量下均未发生不良反应，且贫血症状好转、贫血相关指标改善。说明本文制订的ISI的DUR标准体系有效、可行，能为药师更好地服务于临床和患者探索了新的工作模式，也对促进合理用药起到了积极的作用，有效解决了临床用药过程中存在的问题，促进了临床用药的合理性。

综上所述，ISI的DUR标准体系均满足科学性、实用性和可应用性原则，可为其预防策略的构建提供科学、合理的依据。可降低用药指征、用药过程中的潜在或已存在的不良用药现象，提升ISI合理使用率。