2019年美国癌症患者身体活动指南的特点及启示

高镝 闫伟华 孙民康 王文龙 龚丽景

1 运动与体质健康教育部重点实验室（北京 100084）

2 北京体育大学中国足球运动学院（北京 100084）

3 北京体育大学中国运动与健康研究院（北京 100084） 4 北京体育大学管理学院（北京 100084）

5 华东师范大学体育与健康学院（上海 200241） 6 东北师范大学体育学院（长春 130024）

本世纪以来，癌症发病率不断增加[1]，成为世界范围内的主要公共卫生问题，亦是过早死亡的重要原因[2]，2020年，全球新增近1930万癌症病例以及近1000万癌症死亡病例[3]。为延缓和控制癌症发展，美国运动医学学会（American College of Sports Medicine，ACSM）于2010年率先制定第1版癌症患者身体活动指南（Exercise guidelines for cancer survivors，以下简称2010版指南）[4]，但由于证据匮乏，无法为具体癌症提供专门运动处方。随后，西班牙[5]、澳大利亚[6]和加拿大[7]等发达国家也纷纷推出癌症患者身体活动指南或专家共识。时隔九年后，ACSM 再次成立专家组并召开会议，基于近9年来发表的关于运动抗癌的系统评价和随机对照研究拟定2019 版指南，于2019年11月正式发布[8]。

2010年以来，我国每年增加约3.9%的癌症患者，死亡率每年增加约2.5%[9]；2020年，平均每30秒就有一个人罹患癌症[10]。现阶段我国癌症新增病例、死亡病例均位列全球前列[3]，癌症新发与死亡风险已经成了我国亟待解决的公共卫生问题之一。然而我国癌症患者身体活动指南缺失[1]，导致医务人员和患者在选取身体活动时受到一定的制约。就全球范围来看，美国癌症患者身体活动指南较为成熟和完善，借鉴意义较大。因此，本文就美国2019版指南的制订背景及修订内容进行解读，分析其内在特征并得出启示，旨在为研制符合我国国情的癌症患者身体活动指南提供参考。

1 2019版指南概述

1.1 指南修订的脉络梳理

2003年，美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）发布了最初版癌症患者营养和身体活动指南，建议癌症患者进行30 min·5 days·week-1的中等至较大强度身体活动[11]，首次为美国癌症患者提供癌症运动处方的科学指导。此后，ACS 在各大期刊上重申身体活动对健康的益处，并于2006年对最初版指南做出了修订[12]。2010年，ACSM推出第1版癌症患者身体活动指南[4]，但无法满足美国癌症患者身体活动需求。具体缺陷有：（1）未改变过去癌症患者认为需“避免身体活动”的认知局限。2010 版指南虽指出身体活动的重要性，但近2/3的患者未能遵循2010版指南的要求，4/5 的成年人未遵循2008年美国人身体活动指南的身体活动要求[13]；（2）仅列举了乳腺癌及前列腺癌相关证据；（3）由于证据匮乏，仅以2008年美国人身体活动指南为基础，推荐150 min·week-1以上的有氧运动[14]，未能针对癌症患者的症状给出具体的身体活动频率、强度、时间及类型（frequency、intensity、time、type，FITT）建议。2012年，ACS 更新了最初版指南，但仍遵循2010版指南的身体活动建议（ACS 和ACSM 均定期更新指南、相互促进，形成反馈）[15]。2010版指南面世以来，癌症患者随机对照身体活动试验量增长了281%，已发表近2500份高质量文献，开启了运动抗癌的研究热潮

[16-18]。如今美国有近1550 万癌症患者，预计到2040年将翻一番[2]，近50%的患者死于心血管疾病，25%的患者因癌因性疲乏而无法重返工作岗位[19-21]。为控制癌症的继续发展，弥补2010 版指南的缺陷，ACSM 推出2019版指南[8]。

1.2 框架和主要内容

2019版指南的整体框架由“运动抗癌概述”、“癌因性副作用（癌因性疲乏、焦虑及抑郁等）的专门运动处方”及“安全进行身体活动”构成，对癌因性副作用给出FITT建议（表1）。

表1 癌症身体活动指南（据2019版指南[22]修改）

与2010版指南相比，2019版指南的主要内容包括以下五个方面：（1）革新过去癌症患者在治疗中需“避免身体活动”的陈旧观念，明确19 种常见癌症患者均能从身体活动中受益[23]，同时通过印刷及在线传播等策略进行广泛宣传[8]，明确每周进行150～300 min 中等强度有氧运动可显著降低患结肠癌、乳腺癌、肾癌、子宫内膜癌、膀胱癌、胃癌及食管腺癌等的风险，并提高癌症患者生存率[23]。（2）探讨身体活动的安全性。建议患者身体活动前参考美国国家综合癌症网络生存指南[24]进行医学体检及身体机能评估，循序渐进地增加身体活动量及强度，确保患者的安全。（3）强调在专业人士监督和指导下开展身体活动。旨在提高运动效率，及时处理身体活动过程中的突发情况，与现阶段运动处方的热点不谋而合[1]。（4）探索个性化渐进式运动抗癌处方。癌症患者健康水平个体差异性较大，对身体活动方式、身体活动强度及身体活动量的接受度不一，因此量身打造的运动抗癌处方能更高效地防治癌症。（5）提供专门的普适性运动处方。包括有氧运动、抗阻运动、有氧运动联合抗阻训练等，使癌症患者能根据指南针对性地提高健康状况（焦虑、癌因性疲乏、忧郁、身体素质与机能等），进而提升生活质量。综上，2019版指南为美国医务人员及癌症患者设计合理的运动处方提供了科学依据，在促进美国癌症患者运动观念养成的同时，亦发展了全球癌症患者的运动议程，引领国际癌症患者健康发展趋势。

1.3 不足之处及改进方向

2019 版指南不乏新鲜内容与突出亮点，但也存在一些不足，通过对2019 版指南以及现有成果的分析，将改进方向总结为以下两方面，未来我国在探究癌症患者运动处方时，可予以考虑。

（1）基于共性原则的个性化。近些年来，学界在运动抗癌领域取得了长足的进展，各国的癌症患者身体活动指南中FITT 建议较全面，具有一定的共性。鉴于当前相关研究的质量和数量有限，2019 版指南中给出的FITT 建议为普适性证据，主要针对早期乳腺癌和前列腺癌等，个性化指导存在进一步改善的空间。考虑到癌症患者存在巨大的个体差异，今后可在共性原则基础上，进一步根据病人的情况及时调整运动计划，满足患者的个性化需求，鼓励患者量力而行，依据自身条件来运动，从而提高患者运动的依从性。如开展针对自我效能联合运动处方的研究，研发因人而异的个性化护理措施，从而使癌症运动处方更加个性化。此外，未来需扩大样本量、延长干预时间，提出更多癌症类型人群的运动建议，为临床实践提供更广泛、更深刻的指导。

（2）阶段性和合规性。关于癌症晚期患者运动的可行性、安全性及效益的证据匮乏，需要更多的研究对特定癌症阶段（早期或晚期）展开探索[25]。已发表的研究中，鉴于跟踪和量化手续繁琐，大部分研究的FITT未给出合规方案[26-28]，导致部分癌症患者无法采用已有的FITT建议，保健人员不得不调整低于FITT推荐的运动量，因此，未来的研究设计应给出合规性（是否合理、严密、完整地执行了既有运动处方）。此外，缺乏比较两种或多种运动训练水平的对照试验（如较大强度和低强度[29]、有监督和无监督[30]对癌症相关结果的影响），未来需要更多研究进行探索，以完善和改进FITT建议。

2 2019版指南的特征

2.1 群策群力：指南由政府主导及多方协同研制

美国政府部门建立以社会为主体的政策制定模式，赋予社会组织制定政策的参与权、执行权，乃至决策权，使行政权利与群众权利之间处于均衡发展态势。1994年伊始，美国卫生与公共服务部便授权美国疾控中心组织协调身体活动与健康指南的编写、校正和发行工作，其中既涉及美国国家健康研究院、总统身体活动健康和体育咨询委员会等政府机构，又包括美国体育教育协会、健康协会、心脏协会、ACSM等非政府机构[31]。2019 版指南同样是由美国政府提供政策支持，由ACSM、ACS、加拿大运动生理学会及德国健康运动联盟等共同提供经费支持，再由ACSM 专家小组牵头，辅以指南其他参与机构专家成员、国际合作者、指南使用者等利益相关者共同构成专家组进行研制、校正和发布。总之，研制过程由政府层面推动，非政府专业组织出资搭台、社会民间多方协同参与，营造出了一个社会共同关注身体活动提高癌症患者健康水平的良好氛围。此外，ACS与ACSM在不同时期交叉发布癌症患者身体活动指南，弥补了单个部门在更替时间上的不足。不同部门发布的指南在身体活动方式、强度、效果评价指标等方面相互补充，提供多样化的建议和注意事项，使指南不断完善。而在我国国情背景下，癌症患者身体活动指南研制方面还未采取配套行动，社会多方主体联动不足，不利于指南提供全面、客观及中立的信息，亟需加强多方参与，构建社会共识。

2.2 因事为制：指南基于美国社会需求

2019 版指南基于实证研究成果及美国调查数据，提出合理建议，以强化指南的可行性。身体活动指南咨询委员会（Advisory Committee on Physical Activity Guideline，PAGAC）是美国卫生与公共服务部下属机构，专门对现有文献进行梳理和评价，为研制身体活动指南找寻科学证据。PAGAC 设计了一套检索文献的理论框架（见图1），基于此框架，PAGAC针对研究对象及问题，提炼相关文献进行评述，并键入“美国身体活动科学数据库”[32-33]，使专家可以直接查询和浏览数据库中的文献。通过此框架，可筛选出针对性（如癌症中的免疫功能、功能健康中的生活质量、心理健康中的焦虑及抑郁）的运动处方（图1）。对于每个运动处方，会有两名专家定期进行单独审查、评估与分析，以确定最新、最佳的FIIT建议。此外，如果没有高质量系统评价和meta 分析，则对可用的随机对照试验进行审查。同时，2019 版指南的规划与执行是以美国民众的需求为指向，以自然和人文资源为基准，呈现出地域文化特色，如2019 版指南针对的7 种癌症均为美国患者中最常见的癌症，影响指标也具备鲜明的美国特征（表1）。

图1 身体活动指南文献综述理论框架图[32-33]

2.3 有的放矢：指南量化标准高且可操作性强

2019 版指南建立科学严谨的量化标准，为患者的运动抗癌提供了可操作性。如针对结肠癌、乳腺癌、肾癌、子宫内膜癌、膀胱癌、胃癌及食管腺癌等癌症群体的身体活动时间、强度等指标提供了具体参照标准，对癌因性疲乏、生活质量、身体机能、焦虑、抑郁、淋巴性水肿等身心健康问题提供了可参照性的建议等。在实施与完善过程中，2019版指南与《美国人身体活动指南第2版（2018）》相结合，提供了高质量的FITT建议。如乳腺癌患者想改善癌因性疲乏，可采取每周3次、每次30 分钟中等强度的有氧运动[34-36]，也可进行每周2～3次、中等强度的有氧联合抗阻运动[22，37]，后者尤其适用于前列腺癌[38]。再如每周3 次、持续12 周的中等强度有氧运动或每周2 次、持续6 至12 周的有氧联合抗阻运动，可显著降低癌症患者的焦虑症状，单独抗阻训练无法减轻焦虑症状[8]。此外，采用专家讨论形成共识的方法，基于系统评价进行研制，《美国人身体活动指南》最初为2019 版指南提出身体活动的量化标准提供参照，二者相互促进，形成反馈。

2.4 强化实证：指南由最新科学证据助以支撑

2019 版指南采用循证方法，由专家组成员全面检索科学文献、严格评价文献质量、系统梳理科学证据、总结出最佳指导建议，严谨性和科学性较强[39]。如基于图2 的证据决策树[40]，在Medline/PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled 等数据库进行文献检索及引用文献的追踪，纳入科学文献（随机对照试验、系统评价、Meta 分析），进行质量评估，梳理出最佳证据。涉及身体活动的益处，身体活动前评估，身体活动总量，身体活动方式、强度、频率与时间，身体活动的安全性，增加身体活动的策略，共计6 个方面，为癌症患者选择身体活动时提供较广泛、全面的指导。此外，2010年后，美国癌症患者临床运动处方研究质量不断提升，基于此，指南的推荐建议更具科学性，如身体活动前评估的证据指出了评估的框架和具体内容；增加身体活动方面的策略证据指出临床医务人员在身体活动干预时可采取监督下的身体活动锻炼项目或课程等。

图2 基于证据决策树给出运动处方[40]

3 对我国研制癌症患者身体活动指南的启示

我国癌症患者运动处方起步较晚，需制定并出台本土化的癌症患者身体活动指南，本文通过分析2019版指南，结合相关研究成果的梳理情况，构建出我国癌症患者身体活动指南的核心要素框架（图3），从指南研制的先导、基础、主体、内容和落实5个层面提出建议。

图3 癌症患者身体活动指南研制核心要素框架

3.1 指南研制先导层：培育运动防治癌症理念

鉴于我国身体活动与癌症的研究匮乏，运动抗癌理念推广不足，大众尚未意识到身体活动为防治癌症带来的积极效益。当务之急，需弘扬身体活动防治癌症新理念。这需要政府职能部门采取广泛、多层面的策略。首先，在国家癌症防治战略中强调身体活动是癌症治疗期间的重要辅助治疗，然后加大政策的舆论导向，利用传统媒介的同时，借助现代新媒体影响力强、传播速度快、覆盖面大的优势，通过互联网开展多形式、精准化的身体活动防治癌症理念宣传。其次，引导体育与医疗卫生人员践行身体活动防治癌症发展的先进理念，从而为我国癌症患者身体活动政策顶层设计提供理论指导与决策支持。另外，通过教材、健康城市建设等途径，将身体活动防治癌症理念渗透至社区、学校及家庭网络中，助推运动防治癌症知识普及。总之，需政策制定者、国家和地方各层面主导，社区、学校、医务人员等多方协同，宣传运动促进健康理念[41]，让运动成为防癌治癌的“良药”。

3.2 指南研制基础层：依照我国现有政策文件

目前，我国体育运动促进健康相关政策工具主要有《“健康中国2030”规划纲要》、《健康中国行动（2019—2030年）》、《全民健身条例》以及《中国人群身体活动指南2021》，以上政策工具是研制指南的基础。《“健康中国2030”规划纲要》作为健康中国行动纲领文件，弘扬了提高身体活动作为增进健康、预防疾病的理念，深化了体育的内涵[42]，可作为研制癌症患者身体活动指南的政策基础和行动纲领。《健康中国行动（2019—2030年）》是我国健康行动政策文件中的“路线图”和“施工图”，它以环境型政策工具为主导，侧重于目标规划与策略型措施，并辅之以供给型与需求型政策工具，专注于公共服务与信息科技[43]，可作为研制指南实践层面的重要政策依据。《全民健身条例》是我国运动促进健康事业的首个政策文件[44]，对中国运动促进健康事业而言极为重要，指南寻求政策依据时，可予以参考。《中国人群身体活动指南2021》覆盖全人群，包括学龄前儿童、儿童青少年、成年人、老年人各年龄段和主要慢性病患者等，政策制定者可基于科学循证，辩证地借鉴国外研制经验，构建本土化的最佳癌症患者身体活动量推荐指标体系，如FITT 等，使得指南工作规范化、科学化，从而推动指南向健康方向发展。

3.3 指南研制主体层：成立指南委员会工作组

为使身体活动指南与时俱进，美国专门设立了身体活动指南咨询委员会，不断总结研究成果，更新指南。《中国人群身体活动指南》由国家卫生健康委员会疾病预防控制局和国家体育总局科教司等政府部门参与研制、修订与发行，未体现出多元主体的综合性与跨越性，未发挥出多元主体多层次、精准化地规划、治理健康问题的协同作用。建议我国健全政府主导、鼓励多元主体参与癌症患者身体活动指南的研发。具体而言，成立指南委员会工作组，由中国抗癌协会、运动医学学术组织及体育院校等多方共同参与、商讨癌症患者身体活动指南的制定，协助提供指南制定咨询与概念宣传，创建公共资源和共享新闻来维护指南的开展与执行。中国抗癌协会是我国癌症防治工作发展与服务的指导机构，引领肿瘤学科的临床与基础性研究发展，直接影响到肿瘤科学技术的繁荣和发展、抗癌知识和技术的普及和推广、肿瘤科技人才的成长和提高等，对于癌症防治事业至关重要[45]。运动医学学术组织是我国运动医学研究与临床运动康复的引领机构，了解国内外运动医学学术动态与前沿，在讨论有关身体活动指南政策时，应承担重要角色。运动与健康促进专业研究人员在运动促进健康相关问题的研究方面具有丰富的知识和经验。总之，政府主导及多方协同更有利于指南研制工作的开展。

3.4 指南研制内容层：基于科学实证提出建议

美国2019 版指南基于高质量的科学循证证据，研究设计均较为严谨，我们可借鉴其严谨的研究设计方法，开展癌症患者身体活动项目的研究，探索有效、规范、易操作且本土化的身体活动方案，提出具体指导建议。

应依据我国癌症患者特点，科学设立指南目标人群。美国2019 版指南基于美国的结肠癌、乳腺癌、肾癌等常见7 种癌症[2]研制，落实了美国提出的“为本土公民制定健康促进计划”的宣言。而在我国，肺癌居癌症发病率和死亡率首位，结直肠癌、胃癌、肝癌和食管癌发病率与死亡率均高于世界水平[46-48]。基于此，今后研制指南过程中，应依据我国癌症患者总体特点，科学设立指南目标人群，搭建指南基本框架。

应基于地域文化特征与科学证据，重视来自我国癌症患者样本的科学证据对身体活动指南研制的支撑。美国2019版指南采取有氧运动、抗阻运动及有氧结合抗阻运动的方式，而在我国，较舒缓的有氧运动项目，如健身气功、太极、八段锦等[49]广受欢迎。

指南内容还应关注当前国际运动抗癌热点领域：有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、中老年人、焦虑、忧郁、癌因性疲乏、身体机能、健康相关生活质量、安全运动、监督锻炼、个性化等。

3.5 指南研制落实层：发挥研制后的最大价值

为落实美国2019版指南，Kathryn等发布了与之相匹配的《运动是抗癌良药：让医生帮助患者进行运动抗癌》[50]一文，将运动抗癌相关证据转化为实践，促使指南发挥临床实效。我国相关指南研制部门需探索起点、过程和效果“全程评估”的运行机制，制定配套规章，推广指南，确保指南落实到位。

创建指南发布与更新网站。为抗癌协会、运动医学学术组织以及其他组织机构稳定、持续改进、创新其运动抗癌政策提供统一平台，同时方便科研人员和医务人员更加快捷地找到信息资源，服务大众。

丰富教育渠道，创新宣传方法[51]，从教育层面激发医务人员运用指南的内在动力。除了运用好高校课堂、医务人员专题培训、主题展览活动等传统教育平台，更要发挥互联网对指南推广的作用，将短视频推送功能融入到指南的宣传之中，推动指南宣传方法与时俱进，同时增强宣传的艺术性和感染力，强化医务人员对指南的理解[52]，使运动抗癌理念入脑入心。

完善激励机制。医务人员是指南的实践者，并起到维护指南的科学与权威、促进大众对指南知识获取的作用。及时调整相关医疗支付政策，激发医务人员评估和建议患者进行运动锻炼的积极性。同时，通过设立荣誉称号等方式开展精神激励。