临床药师参与1例感染性休克合并慢性肾脏病5期患者的治疗实践和体会

刀美英

【中图分类号】 S941.42+7 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）10--01

感染性休克即脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，严重感染特别是革兰阴性菌感染常可引起感染性休克。慢性肾脏病是指由多种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括肾脏GFR的正常和异常病理损害、血液或尿液成分异常、影像学检查异常或不明原因GFR下降3个月以上。慢性肾脏疾病可分为5个阶段，1期为eGFR≥90[ml.1.73m2]，2期为eGFR 60-89[ml.1.73m2]，3期为eGFR 30-59[ml.1.73m2]，4期为eGFR15-29[ml.1.73m2]，5期为<15[ml.1.73m2][1]。

【临床资料】

患者李凤玉，女，71岁，体重：35公斤，住院号：53714。2021年 11月30日，因“肾功能异常1年多，间歇性血便20天”入院。既往有“高血压3级”病史，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5mg/次，每天一次”控制血压，血压控制情况不详，有“胃出血”病史和“肾功能不全”病史1年余，平素保肾治疗。2020年11月至2021年 8月，在我院肾内内分泌科接受了三次治疗，诊断为“5期慢性肾病和肾性贫血”，予输血、肾脏保护、补碱和酸纠正等对症治疗，病情好转，出院。近几个月来，规律服用“罗沙司他胶囊、碳酸氢钠片、金水宝胶囊、叶酸片、骨化三醇胶囊”。20天前出现便血，為鲜血便，无粘液，时有1-2次/日，时有2-3天/次，每次量不详，伴腹痛，感恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、咳嗽，感头昏、乏力，11月11日至我院就诊，查血常规：血红蛋白113g/L，建议完善肠镜，患者因不能耐受未检查，后自行回家。今日便血2次，感头昏、乏力，无心悸、胸闷、胸痛，无气促、呼吸困难，遂至我院门诊就诊，以“慢性肾衰竭;肾性贫血;下消化道出血可能”收住肾内内分泌科。入院查体：T36.6℃;P88次/分;R19次/分;BP109/48mmHg，SPO2：97%。一般情况较差，身体瘦弱，贫血严重，外貌较差;全身皮肤粘膜、甲床、结膜苍白，嘴唇苍白;双肺呼吸音减弱，无干湿罗音;叩诊时心脏边界未扩大，心率88次/min，心律均匀，各瓣膜听诊区未见病理性杂音;整个腹部扁平柔软，脐周压痛，肠鸣音3次/分钟;双下肢没有水肿。12月8日00：02，患者诉呼吸困难。

【治疗方法】

考虑到心力衰竭，给予抬高床头、20mg呋塞米注射液利尿和0.2 mg去乙酰毛花苷注射液强心剂治疗。00：50，患者主诉症状缓解，并观察患者病情的变化。12月8日06：40，血压低至79/49mmHg，提示休克。将0.9%NS40ml+100mg多巴胺注射液微量泵泵入，以增加血压。复查电解质：钾：3.53mmol/L;钙：1.56mmol/L↓;无机磷：0.92mmol/L↓;镁：0.48mmol/L↓;血清铁：2.69μmol/L↓;碳酸氢根：11.5mmol/L↓。复查肾功能：尿素：21.5mmol/L↑;肌酐：432.0μmol/L↑，肌酐较前有所下降。查降钙素原：>100ng/mL↑，超敏CRP：>38.24mg/L↑，明显升高提示重症感染。脑钠肽：7491.30pg/mL↑，较前明显升高，提示心衰。考虑诊断：考虑感染性休克、重症肺炎可能、急性心力衰竭。临床药师算得患者的肌酐清除率为5.81ml/min，根据肌酐清除率计算美罗培南的剂量为0.5g ivgtt q24h，但因患者感染重，心衰重，临床药师会诊建议给予美罗培南的剂量为1.0g ivgtt q12h，联合莫西沙星0.4g ivgtt qd加强抗感染治疗，用药期间注意监测肝肾功能，监测不良反应，并与患者家属签用药知情同意书。医生采纳临床药师建议，患者家属也同意该治疗方案并签字为据。12月10日复查血常规示：白细胞计数：20.79×109/L;中性粒细胞百分比88.50%;红细胞计数：3.08×1012/L;血红蛋白：92g/L;血小板计数38×109/L。尿素19.5mmol/L↑;肌酐：431.1μmol/L↑，降钙素原：41.63ng/mL↑，脑钠肽：10508.84pg/mL↑。

【治疗评价】

12月16日患者入院经治疗后患者无便血，贫血、酸中毒、心衰明显纠正，病情好转，但现仍有发热，感染指标仍高，仍需继续住院治疗，患者家属要求办理出院，经劝说无效，予签字出院。

【总结】

据有关文献报道，血清降钙素对比C反应蛋白来说，其灵敏性、准确性与特异性更高，可以用作感染性休克的理想的深化标志物。在感染性休克合并慢性肾脏病5期患者的临床治疗中，有必要确定危重患者的剂量。抗生素剂量选择困难的主要原因包括：①初始剂量或负荷剂量主要与Vd有关，而危重患者的大量病理生理变化，如低蛋白血症、毛细血管通透性增加和水溶性药物Vd增加，血液浓度降低;②维持剂量主要与CL有关。CRRT治疗不仅可以去除水分、溶质和炎症介质，还可以支付一些治疗药物（肾外清除或药物体外清除），从而改变药物的PK过程。因此，如何确定感染性休克合并5期慢性肾脏病患者的用药剂量是临床药师需要注意的问题。为了给患者提供合理的剂量，我们需要从五个方面考虑：①能达到最佳杀菌效果的PK/PD相关指标;②病原体敏感性;③药物的表观分布容积;④药物的清除率;⑤药物对治疗靶点的组织渗透。美罗培南具有时间依赖性，T1/2较短。在给药间隔内，血药浓度超过致病菌MIC（T>MIC）的持续时间通常被用作PK/PD参数。当t>MIC为20%时，对敏感菌有抑菌作用，当t>MIC为40%时，对敏感菌的杀菌效果最大。为了达到T>mic>40%的PK/PD指数，可以采取增加剂量、延长输液时间等措施[2]。

参考文献：

梁瑶， 陈文颖. 临床药师参与1例尿源性脓毒性休克患者的抗感染治疗实践[J]. 海峡药学， 2022， 34（1）：3.

[2] 林立敏，张晶，宋洪涛，等.美罗培南在特殊机体状态下的PK/PD及给药方案研究进展[J].中国抗生素杂志，2015，40（4）：309-317.