娄高峰教授治痹经验举隅

傅梦薇 韩宜臻 江梦瑶

【摘 要】 痹证的病理探讨及临证治疗一直是历代医家研究的难点，至今仍为典型疑难杂症。现代研究表明，痹证发病及其缠绵难愈与机体免疫系统功能紊乱密不可分，中医药对自身免疫病有着不可替代的优势，故运用中医药疗法治疗痹证往往可获得显著疗效。娄高峰教授为全国名老中医药专家娄多峰教授学术思想继承人，基于“虚、邪、瘀”理论，着眼于现代人常见的“着痹”“尪痹”“燥痹”3种痹证类型。娄高峰教授运用经方治疗肢体经络痹重在谨守病机、辨清六经证型；治疗尪痹重在认清肾虚兼湿邪实质，或佐以温阳之品以驱寒，或兼用苦寒之物以清热；治疗燥痹重在疏肝解郁、滋阴养血，而非一味清热伤及正气，为中医药治疗痹证起到示范及指导作用。

【关键词】 痹证；自身免疫病；中医药；临床经验；娄高峰

娄高峰教授为全国名老中医药专家娄多峰教授学术思想继承人，出身中医世家，长期从事中医风湿病临床工作，娄高峰教授治疗痹证多沿袭并创新娄多峰教授的“虚、邪、瘀”理论，指出“虚”“邪”“瘀”是痹证发病的三大独立致病因素，并根据三者权重偏倚，分为“正虚候”“邪实候”“瘀血候”三候，对应“扶正”“祛邪”“化瘀”的三大治疗方法［3］辨证施治。此外，娄高峰教授临床常中西并重，辨病辨证结合，配合中医心理、物理、康复锻炼，对类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等疾病有独到见解。

痹证是因正气不足，风寒湿热之邪侵袭人体，痹阻经络，以肢体关节疼痛、肿胀、麻木、重着甚至活动不利为主要表现［1］。其病名最早见于《素问·痹论篇》，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《素问》又根据病位将痹证分为筋痹、骨痹、脉痹、肌痹和皮痹五体痹，其病邪久稽，内传脏腑，又可导致心痹、肝痹、脾痹、肺痹和肾痹五脏痹。后世医家张仲景称痹证为历节病，创立桂枝附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤等治痹常用方［2］。痹证的含义有广义、狭义之分。痹者，闭也，广义的痹病，泛指因机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血痹阻而引起的疾病，包括《素问》所含五脏痹和五体痹；狭义的痹病，即肢体经络痹。笔者有幸跟师娄高峰教授，现将其治痹经验分析如下。

1 恪守经方，论治肢体经络痹

初识痹证，多见外邪客于肢体经络的痛痹、热痹、着痹，对于此类痹证，经方往往立竿见影。胡希恕［4］临床多以六经方证论治痹证，认为其病位可累及六经，但多在少阴，且常多经合病，经过多年临床，将痹证常见药物分为3类，一是作用在表，具有解外、发汗作用的药物，如桂枝、麻黄、生姜、葛根、黄芪；二是作用在里，具有除湿、利尿作用的药物，如白术、薏苡仁；三是针对整体，振奋机能的药物，如附子。

【病案1】患者，男，36岁，2017年1月17日就诊。以反复骶髂关节疼痛3年，加重1周为主诉。患者3年前无明显诱因出现背胀痛、骶髂关节疼痛，前往浙江金华广福医院就诊，经检查诊断为强直性脊柱炎，3年来坚持中医治疗，病情控制良好。1周前因感冒发热复发，骶髂关节疼痛加重。刻下症见：骶髂关节疼痛，行走时疼痛加重，腰背晨僵约1 h，下肢水肿，伴体倦乏力，胃脘不舒，纳呆食少，烧心反酸，消瘦。舌质淡暗，有齿痕，苔薄白，脉沉缓略滑。平素易感冒。查体：骶髂关节压痛及活动痛明显，行走鸭步征。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：痹证（着痹，寒湿痹阻证）。治宜蠲痹通阳，祛风除湿。方用甘姜苓术汤加减，药用茯苓30 g、生白术20 g、干姜15 g、炙甘草10 g、生黄芪30 g、杜仲15 g、槲寄生30 g、川续断15 g、香橼20 g、制延胡索10 g、川牛膝30 g、木瓜15 g、青风藤15 g、沉香曲3 g、制半夏9 g、煅瓦楞子20 g、紫苏叶10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。2017年1月24日二诊，患者疼痛明显缓解，下肢水肿消失，纳可，反酸烧心缓解，仍晨僵、疲倦乏力，遂在原方基础上去延胡索、川续断、瓦楞子，加党参20 g、生姜5片、大枣5个。继服7剂。2017年2月3日三诊，患者症状已大部分缓解，改用六君子汤加减以扶正健脾。治疗半年随访，病情稳定。

按语：患者素体正虚，适逢江南阴寒冬季，阴雨绵绵，故复感寒湿之邪。湿注经络，留滞关节，气血不通，不通则痛，重着僵硬，行动则甚；湿留皮腠，湿性重着下行，则下肢水肿；脾虚不运，胃失和降，故纳呆食少，胃脘不舒，反酸燒心。娄高峰教授用甘姜苓术汤温化寒湿、培土制水，黄芪补气，杜仲、槲寄生、续断强筋骨利关节，香橼、沉香曲行气，延胡索活血，共奏止痛之效，川牛膝、木瓜作用于下焦，以舒经活络、除痹化湿，青风藤祛风湿、利小便，以上诸药配伍，可起到蠲痹通阳，祛风除湿之效。又因患者脾胃不和，故加半夏、紫苏和胃理气，最后加瓦楞子制酸。甘姜苓术汤又名肾着汤，首见于《金匮要略》，曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”该方本用于治疗脾阳不足、寒湿下陷而致的腰痛沉重，娄高峰教授将其用于寒湿着痹，疗效显著，可见病机关键在于寒湿痹阻。娄高峰教授对肾着汤的灵活运用为今后笔者运用经方开拓了一条新思路。

2 传承创新，补肾祛湿治尪痹

娄高峰教授在临证时常指出有些痹证最终会发展成尪痹。《辞源》注解“尪”是一种骨骼弯曲症，表现为胫、背、胸弯曲，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》提及“诸肢节疼痛，身体尪羸……桂枝芍药知母汤主之”，指出“尪”是关节变形的一种痹病，其表现类似于“骨痹”“肾痹”“历节”“历节风”“鹤膝风”“骨糙风”等。20世纪中期，焦树德教授提出“尪痹”内在病因是肾虚，由于其病程较长，病性虚实夹杂，治疗难以入手，焦树德教授将尪痹归纳为肾虚寒盛型、肾虚标热轻型、肾虚标热重型、湿热伤肾型，同时确立补肾祛寒治疗大法，兼以化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节［5］，创立了补肾祛寒治尪汤、补肾清热治尪汤等，临床效佳。

补肾祛寒治尪汤是焦树德教授以桂枝芍药知母汤和虎骨散为基础加减化裁而成，方中用补骨脂、川断、制附片、熟地黄，配以麻黄补肾祛寒为主药；配用桂枝、赤芍、白芍和营卫、通阳气；骨碎补、炙虎骨祛骨风，壮筋骨；淫羊藿、独活、威灵仙益肾阳、祛风湿为辅药；防风、麻黄散风；炙山甲、伸筋草、松节活血通络，舒筋利节；苍术化湿、健脾、升阳；知母防桂附之热为佐药，更用牛膝引药入肾，并能活血为使药。诸药合用，共奏补肾祛寒、散风祛湿、活血通络之功。江南之地多寒湿，娄高峰教授在治疗肾虚寒盛之尪痹时，通常沿袭焦树德教授的思路，在补肾祛寒治尪汤基础上加减化裁，并结合娄多峰教授的“虚、邪、瘀”理论，辅以扶正祛邪、活血化瘀，疗效显著。但若患者素体阴虚，或邪郁日久，郁而化热，也可变证为湿热肾虚之尪痹，娄高峰教授治疗这一证型时通常不再沿袭焦树德教授思路，而是灵活运用四妙丸，临床上亦能取得不错的疗效。

【病案2】患者，女，78岁，2016年12月2日就诊。以双手掌关节反复肿痛15年，加重1个月为主诉。患者15年前因劳累出现双手掌关节肿痛，未予重视。5年前掌指关节出现变形，前往某医院就诊，诊断为类风湿关节炎，给予糖皮质激素治疗，患者服药改善后逐渐停用激素，双手掌关节依旧肿痛，遂前往浙江金华广福医院寻求中医治疗。一直坚持服用中药，疼痛减轻。1个月前患者因感寒后疼痛加重，并出现下肢疼痛，遂来复诊。刻下症见：双手掌诸关节肿痛变形，活动障碍，左腕肿Ⅰ级，屈伸30°，右腕肿Ⅰ级，屈伸70°，左膝关节肿胀Ⅱ级，伴局部皮温升高、皮色发红，左膝及左下肢疼痛剧烈，行走困难。纳可，眠差，二便正常。患者形瘦，舌淡红，苔薄微黄，脉弦数。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（尪痹，湿热肾虚型）。治宜清热利湿，强筋壮骨。方用四妙丸加祛风除痹药，药用苍术12 g、生白术18 g、生薏苡仁10 g、川牛膝30 g、威灵仙18 g、钻地风15 g、羌活15 g、桑枝20 g、青风藤15 g、生黄芪30 g、山药12 g、赤小豆15 g、制半夏9 g、肿节风15 g、木瓜18 g、细辛3 g、茯苓15 g、鸡内金12 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。2016年12月16日二诊，患者左膝关节疼痛缓解，红肿消退，左下肢功能恢复，双手掌关节疼痛减轻，关节仍变形肿大，遂改用补肾祛寒治尪汤加减，继服14剂。2016年12月30日三诊，患者左膝关节已恢复正常，双手掌指关节疼痛较前改善，故仍治以补肾祛寒治尪汤。随诊半年，患者病情稳定，未复发。

按语：患者尪痹日久，肾虚血瘀，复感寒邪，客于筋骨关节，邪郁日久化热，与湿邪互结，停留下焦，故膝关节红肿热痛、活动不利。因其热象不盛，故娄高峰教授用四妙丸去黄柏加白术，以减清热之力而助祛湿之功，加威灵仙、钻地风行气止痛，羌活、桑枝、青风藤祛风除湿，并引药上行至掌指关节，赤小豆、肿节风、木瓜化湿消肿，黄芪、山药补气，防止行气药太过峻猛而伤正，半夏、茯苓、鸡内金健脾祛湿，细辛止痛。14剂后热退肿消，但患者仍为寒湿痹阻之尪痹，故改方为补肾祛寒治尪汤加减，获得不错疗效。

3 攻坚克难，疏肝养血治燥痹

现代研究发现，以孔窍干燥和关节疼痛为主的干燥综合征亦属痹证中五淫痹之一的燥痹，并确定其是以燥邪为主导致的以肢体关节枯削疼痛、孔窍干燥为主要临床特征的痹证［6-7］。国医大师路志正教授结合其发病特点，提出燥痹是由于外燥（六淫致燥、疫情致燥、饮食致燥）及内燥（气虚阴虚、阴虚血虚、瘀血痰浊湿热）之邪导致的阴液不足，气阴两虚，或阴损及阳，阴阳俱损，并形成血瘀、痰浊等病理产物，致经脉不通，关节、筋骨、络脉失养形成的一种痹证。

娄高峰教授在路志正教授理论基础上，结合“虚、邪、瘀”学说，对燥痹进行阐发，认为论治燥痹首当辨其虚实，而后探究病因，辨证论治，施以滋阴生津、或益气生津、或清热养阴、或解毒化瘀，标本兼治。娄高峰教授还强调，大多燥痹患者肝气不疏，与阴血不足可互为因果，致燥痹更盛，故娄高峰教授临床常用疏肝解郁、滋阴养血之法治疗燥痹。

【病案3】患者，女，62岁，2017年3月6日就诊。以口干、眼干2年余，加重1个月为主诉。患者2年前无明显诱因出现口干症状，未予重视。1年前出现双目干涩，因左腮腺不适前往某医院就诊，查类风湿因子（+）、抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+）、抗核抗体（+），诊断为干燥综合征，予药物对症治疗。1个月前患者口干、双眼干涩加重，遂来浙江金华广福医院就诊。刻下症见：口干，双眼干涩，头晕耳鸣，失眠多梦，白天但欲寐，纳呆，心悸易惊，腰痛，大便偏干，小便黄，性急易怒。舌淡暗偏瘦，苔薄黄干，脉弦细。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹（肝肾阴虚证）。方用滋水清肝饮合生脉散加减，药用生地黄24 g、山茱萸12 g、山药15 g、茯苓9 g、牡丹皮9 g、泽泻9 g、柴胡9 g、当归12 g、酸枣仁30 g、炒栀子15 g、太子参18 g、麦冬15 g、五味子6 g、白菊花15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。2017年3月13日二诊，患者口干、眼干大减，头晕耳鸣好转，眠佳，腰痛缓解，在原方基础上加珍珠母30 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g。14剂。2017年3月27日三诊，患者诸证好转，效不更方。随诊半年，患者病情未进一步加重。

按语：患者肝气郁滞，疏泄失职，阴血暗耗，化燥伤阴；又因其年老体衰，肝肾亏虚，阴血不荣，故腰痛，眩晕，耳鸣，口干，眼干。娄高峰教授用滋水清肝饮为底方，滋阴养血、清热疏肝、兼补肾阴，再以生脉散滋阴生津清热，共奏补肝益肾、滋阴润燥之功，疗效显著。

4 结 语

娄高峰教授在熟讀经典、拜师传承的基础上，结合焦树德、路志正等现代医家的临证经验，丰富了娄多峰教授的“虚、邪、瘀”治痹理论内涵。在跟随娄高峰教授学习的过程中，笔者深刻意识到中医可在西医学一筹莫展的尪痹、燥痹等方面充分发挥优势，为痹病患者最大程度上减轻甚至解决痛苦。娄高峰教授运用经方治疗肢体经络痹重在谨守病机、辨清六经证型；治疗尪痹重在认清肾虚兼湿邪实质，或佐以温阳之品以祛寒，或兼用苦寒之物以清热；治疗燥痹重在疏肝解郁、滋阴养血，而非一味清热伤及正气。另外，娄高峰教授结合中医药现代研究，在治疗自身免疫病及肿瘤时常加入解毒抗癌、扶正补虚单药，辨病辨证结合，为中医药治疗痹证起到示范及指导作用。

参考文献

［1］ 何厚金.治痹浅析［J］.中医药导报，2010，16（9）：84-85.

［2］ 田德禄.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2005：447-454.

［3］ 纪丽，李云龙，王颂歌，等.应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论对类风湿关节炎分期辨证论治［J］.风湿病与关节炎，2020，9（12）：34-36.

［4］ 左黎黎.胡希恕经方医学痹证证治规律探讨［D］.北京：北京中医药大学，2017.

［5］ 郭晓东.从补肾祛寒治尪汤看焦树德教授治疗强直性脊柱炎的思路［J］.风湿病与关节炎，2013，2（2）：47-48.

［6］ 李满意，娄玉钤.燥痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2014，3（5）：57-63.

［7］ 李满意，刘红艳，娄玉钤.燥痹的证治［J］.风湿病与关节炎，2020，9（6）：46-50，59.

收稿日期：2022-05-18；修回日期：2022-07-01

作者单位：1.北京中医药大学，北京 100029；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；3.浙江金华广福医院，浙江 金华 321001

通信作者：娄高峰 浙江省金华市婺城区环城北路1296号，loudaifu@163.com