照日格图主任医师运用老鹳草除痹汤治疗肝肾不足型类风湿关节炎经验

曾远 王璞玉

【摘 要】 照日格图主任医师临床治疗类风湿关节炎经验丰富，在辨证论治的基础上，结合多年临床经验总结出的老鹳草除痹汤，具有疏风通络、强健筋骨功效，治疗肝肾不足型类风湿关节炎疗效显著。对照日格图主任医师运用老鹳草除痹汤治疗肝肾不足型类风湿关节炎临床经验进行总结，为类风湿关节炎的中医治疗提供新的思路。

【关键词】 类风湿关节炎；老鹳草除痹汤；肝肾不足型；临床经验；照日格图

照日格图，主任医师，硕士研究生导师，现任新疆医科大学附属中医医院风湿免疫科主任。擅长类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、干燥综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、白塞病等风湿病的中西医诊治。

RA是一种主要影响滑膜关节的免疫介导的多系统慢性炎症性疾病，常导致关节破坏、畸形和残疾，还易引起各种并发症，具有病程长、病情呈持续性加重等特点，如未及时进行规范治疗，2年后致残率高达50%，严重影响患者生活质量［1］。我国RA发病率为0.3%～0.6%，患病人数多达500万，且以30～50岁女性多发［2］。RA的发病机制尚不明确，目前认为可能与环境、遗传、免疫紊乱等诸多因素有关，是特定免疫细胞和细胞因子的异常活化引起关节的损害［3］。RA治疗的主要目的在于缓解疼痛、减轻炎症、保护关节结构、维持关节功能及控制系统受累，最终达到病情完全缓解或降低疾病活动度的目标。目前西医治疗RA的常用药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、植物药、改善病情抗风湿药、生物制剂及靶向合成的改善病情抗风湿药等［4］。RA属中医学“痹证”范畴，痹证初期风、寒、湿等外邪侵袭，经络痹阻，气血不通，留滞关节而发病；痹证日久邪陷脏腑，肝肾不足，耗伤气血，从而导致病情加重，缠绵不愈［5］。中医治疗RA是在整体把握患者基本病情的前提下，结合疾病的临床特点，从辨病治疗、辨证治疗和分期分型治疗等多角度着手，具有疗效显著，不良反应小等优点，其中以辨证治疗应用最为广泛及规范。照日格图主任医师自拟方老鹳草除痹汤治疗肝肾不足型RA疗效显著，不仅能有效控制病情，对于缓解骨质疏松也有积极作用，现将临床经验总结如下。

1 肝肾不足型RA特点

《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”《金匮要略浅注》云：“此证若非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨。”肝肾不足则精血亏虚，腠理空虚，外邪乘虚而入。《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”中医学认为，RA的内因是肝肾亏虚，正气虚弱，外因为感受风寒湿热之邪。肝肾不足证常见于RA病程后期，病久耗伤气血，肝肾虚损，筋骨失养，表现为关节肿痛，甚至畸形改变。《素问·痹论篇》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。又因腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝酸软，舌质红，苔薄白，脉沉弱等。以补益肝肾，强筋健骨为治则。《黄帝内经》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”“肾藏精生髓”是主骨的根本，体现了肾与骨之间密不可分的关系。现代研究表明，肾虚是导致RA合并骨质疏松的重要原因，肝腎不足证的病程长，骨密度水平明显低于其他证型［6］。《素问·逆调论篇》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”肝肾不足证属正虚邪实，治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。《辨证录》云：“治疗痹证之法不必祛邪，惟在补正。”照日格图主任医师认为，临床上治疗RA应在辨证论治的基础上重视补益肝肾，以达到扶正祛邪、标本兼治的目的。

2 老鹳草除痹汤辨治经验

老鹳草除痹汤是照日格图主任医师临床治疗肝肾不足型RA的经验方，由传统验方老鹳草方［7］加减化裁而来：阿尔泰老鹳草、秦艽、独活、当归、接骨木、甘草、杜仲、牛膝。方中老鹳草苦平，具有疏风通络、强健筋骨之功，补中有泻，为君药。秦艽善祛风湿，舒筋活络，止关节疼痛，透皮肤外邪，是治疗风湿关节疾病的通用药；独活辛温，善于祛除关节风寒湿邪，两者共为臣药。杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉，接骨木接骨续筋通络，活血止痛，祛风利湿，三者共为佐药；当归补血行血，甘草清热解毒、缓急止痛、调和诸药兼有补益正气之功，共为使药。上述8味药，共奏祛风湿、通经活络、益肝肾、补气血、止痹痛之效。现代药理研究表明，老鹳草中的化学成分包括鞣质、黄酮类化合物、有机酸、挥发油等，其中主要成分为没食子酸，发挥抗炎作用的分子机制为调节炎症因子［8］。并有研究证实，老鹳草具有祛风湿、通经脉、止泻痢、抗氧化、抗菌、抗病毒等作用［9］。秦艽主要含环烯醚萜类、三萜和甾体类、黄酮类等成分，能够减少炎症因子的生成，促进抗炎因子的释放，有效改善滑膜炎症，显著改善关节炎症状［10］。接骨木属植物是我国民间常用草药，尤其是彝族、傣族和蒙古族等少数民族的习用药物，主要含有黄酮类、三萜类、酚酸类、氰苷类及挥发油类等成分，具有抗骨质疏松、抗病毒、抗炎、镇痛、抗肿瘤和抗氧化等活性，广泛用于治疗风湿痹痛、跌打损伤、骨折等疾病［11］。独活具有祛风除湿、通痹止痛的功效，其药力较缓，主散在里之伏风及寒湿，而通利关节止痛，其独活醇提物可通过抑制环氧化酶介导实现祛风湿作用。当归含多糖、有机酸、挥发油等化学成分，当归醇提物可以抑制急性炎症及慢性炎性损伤，具有较强的抗炎作用。甘草含有黄酮、三萜和多糖等化学成分，其甘草水提液有明显的抗炎作用。牛膝成分β-蜕皮甾酮可提高骨细胞和成骨细胞活性，有效干预地塞米松引起的细胞凋亡［12-13］；杜仲成分松脂醇二葡萄糖苷可抑制骨吸收，促进骨形成［14］。照日格图主任医师在多年的临床实践中也证实了老鹳草除痹汤在治疗肝肾不足型RA中的良好疗效。

3 病案举例

患者，女，68岁，2017年3月5日初诊。以全身多关节肿痛间作10年余，加重1个月为主诉。患者约10年前无明显诱因出现全身多关节肿痛，以双手指、双腕、双肘、双膝关节为甚，晨僵明显，未予以重视，后上述症状逐渐加重，伴活动欠利，就诊于当地医院，完善相关检查后明确诊断为RA，治疗予以醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片口服，症状缓解，后患者长期规律服药，病情控制尚可。此次于1个月前无明显诱因，患者全身多关节肿痛较前加重，伴腰膝酸软，活动受限，自行口服上述药物，症状缓解不明显，今为求中西医结合诊治，就诊于风湿免疫科门诊。刻下症见：神志清，精神不振，全身多关节肿痛，以双手指关节、双腕、双肘、双膝关节为甚，腰膝酸软，活动欠利，晨僵时间 > 1 h，乏力汗多，纳欠佳，夜寐差，小便调，大便偏干。舌红少苔，脉沉细。实验室检查：类风湿因子303.00 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体81.84 RU·mL-1，C反应蛋白（CRP）69.80 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）88.00 mm·h-1。双手X线片示双手骨质疏松。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（肝肾不足证）。治疗予以老鹳草除痹汤加减，药物组成：阿尔泰老鹳草10 g、秦艽10 g、独活10 g、当归10 g、接骨木6 g、甘草6 g、杜仲10 g、牛膝10 g。7剂，每日1剂，水煎分服。配合西药依托考昔片、甲氨蝶呤片、来氟米特片口服。

2017年3月12日二诊，患者全身多关节肿痛明显减轻，腰膝酸软减轻，纳可，夜寐欠佳，乏力汗多，小便调，大便偏干。舌红少苔，脉沉细。上方加白芍20 g、酸枣仁20 g、合欢花10 g、合欢皮10 g、黄芪20 g。7剂，每日1剂，水煎分服。

2017年3月20日三诊，患者诉全身多关节肿痛明显好转，腰膝酸软明显改善，乏力汗多明显减轻，纳寐可，二便调。舌淡红苔薄白，脉细。复查CRP 19.80 mg·L-1，ESR 28.00 mm·h-1。效不更方，继予上方14剂，巩固治疗，西药继续口服，嘱患者定期门诊复诊。

按语：本例患者为老年女性，RA病史长达10年之久，并间断口服小剂量糖皮质激素，大大增加了骨质疏松的风险，此次入院以全身多关节肿痛，伴腰膝酸软，乏力等症状为主，查双手X线片提示双手骨质疏松，结合患者舌红少苔，脉沉细。中医辨证属肝肾不足证，治以补益肝肾、强筋健骨为主，选用老鹳草除痹汤加减。根据患者病症特点进行加减，患者大便干结，予大剂量白芍口服以养血敛阴、柔肝止痛，同时兼备润肠作用；患者乏力明显，考虑久病耗气，予黄芪以健脾补中、益卫固表；患者夜寐差，予酸枣仁、合欢花、合欢皮合用以养心安神，舒郁理气。诸药配伍，随证处方，药达病除。同时在西医治疗方案中，建议患者停用糖皮质激素，改用非甾体抗炎药，以缓解骨质疏松的进展。

4 小 结

RA以中老年女性多见，且病情反复，迁延不愈。久病则肝肾不足，精血亏虚，腠理空虚，外邪乘虚而入发病。肾精不足，骨髓生化乏源，易导致骨质疏松。照日格图主任医师多年临床运用经验方老鹳草除痹汤，对肝肾不足型RA疗效显著，但其作用机制还有待进一步研究。

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收稿日期：2022-06-27；修回日期：2022-07-30

作者单位：新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830054

通信作者：照日格图 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市沙依巴克区黄河路116号，3419353450@qq.com