类风湿关节炎患者营养评估方法的研究进展

王颜君 周静 马武开 韩珊 肖丽娜 张琼予 王春霞

【摘 要】 类风湿关节炎患者营养不良或营养不足远高于普通人群，通过营养评估可确定具体的营养问题及营养不良的严重程度。通过对国内外常用的类风湿关节炎患者营养评估方法进行总结，单一测量指标包括体质量指数、握力、双能X线吸收法、CT成像法、生物电阻抗分析法、实验室检查，复合指标包括主观全面评价法、微型营养评价法、营养不良通用筛查工具、欧洲营养风险筛查2002，可为类风湿关节炎患者营养评估方法的选择提供参考。

【关键词】 类风湿关节炎；营养；营养评估；研究进展；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种炎症性自身免疫性疾病，可致关节疼痛、肿胀、僵硬甚至功能丧失［1］。除关节病变外，RA还会产生全身性症状，常见营养不良［2］、虚弱［3］、疲劳［4］和睡眠障碍［5］等。其中营养不良是免疫反应的重要决定因素，因营养不良导致的免疫缺陷是引起RA发病的重要原因之一［6］。RA患者由于炎症的作用加剧了蛋白质和能量代谢，导致营养不良风险的增加［7-8］。研究表明，24.7%～26.0%的RA患者存在营养不良［9］。与营养良好的患者相比，营养不良的RA患者住院时间更长，入院次数更多［10］。但医护人员更多地关注RA患者的临床症状，容易忽视营养问题。既往研究表明，营养在RA风险和进展中起着核心作用［11-13］。因此，选择适当的营养评估工具，有助于医护人员判断RA患者存在的营养问题，有针对性地制定营养干预措施，本文对RA患者的营养评估工具研究进展综述如下。

1 营养评价的概念

营养评价指使用不同的方法获取某一群人（或个体）的各项营养指标，通过营养指标的达标情况准确判断机体的营养状况［14］。营养评价是营养管理的第一步也是关键环节。完整的营养评价包括营养风险筛查和营养评估两个环节，通常由医护人员或专业的营养师进行评估［15］。

营养筛查的目的在于识别营养不良或有潜在营养不良危险性的患者。通过筛查判断患者的营养状况，再由营养师或专家进行更进一步的营养评估，包括医学检查、饮食、心理和社会史、人体测量学及生化指标等［15］。

2 单一测量指标

2.1 体质量指数 体质量指数（BMI）是人体测量中一种无创、操作简单的评估肥胖程度的方法，计算公式为BMI = 体质量（kg）/身高（m）2。但体质量会随着病情的发展、机体内各物质的代谢发生改变而随之变化，而RA患者一方面因糖皮质激素等药物的使用导致食欲增加及脂肪堆积［16］，另一方面，因疼痛活动量减少甚至不活动而减少能量消耗［17］，以上原因均会掩盖RA患者脂肪和肌肉组织的丢失，从而造成营养过剩的假象。有研究发现，使用BMI在检测营养不良方面表现出低敏感性和高特异性，也就是说，使用BMI作为RA患者营养评估工具或许会漏掉许多营养不良的患者［8］。还有研究发现，RA患者和健康对照组的横断面比较，BMI没有显著差异［10］。因此，在使用BMI评估RA患者营养状况时，不仅要参照近期体质量的变化情况及评估患者的营养摄入，还要询问患者是否服用糖皮质激素等药物。

2.2 握 力 握力不仅是评估骨骼肌力量的工具，也是评估外科和慢性肾衰竭患者营养状况的常用指标［18］。OLSEN等［19］研究结果显示，71例RA患者及强直性脊柱炎患者中，13例RA患者非惯用手握力降低。虽然以往研究发现握力与住院患者的功能状态和肌肉质量相关［20］。但由于RA患者关节疼痛和手功能减退，握力可能不能作为RA患者营养状况的功能性标记物［21］。

2.3 双能Ｘ线吸收法、CT成像法 通过双能Ｘ线吸收法、CT成像法可以测量身体成分、检测骨密度、脂肪组织和去脂肪组织等，该评估方法准确度高。REINA等［22］通过病例对照研究对89例女性RA患者及100例受非炎性风湿病影响的患者进行双能Ｘ线吸收法、CT成像法检测，发现RA患者的所有部位去脂体重和四肢脂肪量均低于非炎性风湿病患者。但不足的是该方法价格高昂，且需要专业人员进行操作。

2.4 生物电阻抗分析法 电信号能很快通过水合肌肉组织中的水，但当电信号碰到脂肪组织时会遇到阻力，这个电阻称为阻抗，通过生物电阻抗推断人体的成分。该方法是一种安全、简单、快速且非侵入性的工具。TADA等［23］利用生物电阻抗分析法对100例RA患者身体成分进行准确测量，结果显示，非肌少症组骨骼肌质量指数高于肌少症组。但生物电阻抗分析法的不足之处是会受患者体内水钠潴留的影响，既不适于家庭检测也不適于活动不便或意识障碍患者使用。

2.5 实验室检查 实验室常用的检测指标包括血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）、视黄醇结合蛋白（RBP）和维生素D等。其中ALB在肝脏中合成，半衰期接近20 d，属于慢性营养不良的常用指标。但ALB作为营养指标时，会受血容量、肝功能等因素的影响，同时ALB的准确度还受机体本身急性或慢性炎症的影响［24-25］。FUKUDA等［26］报道，在RA患者疾病活动度增加时，ALB呈进行性下降，炎症可通过抑制ALB合成导致ALB从血管内转移到血管外，导致低ALB血症［10］。因此，可以通过ALB水平对疾病活动程度进行判断。RBP是由肝脏分泌的一种蛋白质，半衰期为12 h，能较敏感地反映机体的疾病状况。叶婷等［27］发现，RA患者RBP水平与营养状态呈负相关，RBP作为RA患者蛋白质营养评价指标，既可以及时识别患者潜在的营养危险，还能灵敏地反映RA患者机体早期及亚临床型营养缺乏的状况。

3 复合指标－营养评估量表

3.1 主观全面评价法 主观全面评价法（SGA）在1987年由DETSKY［28］提出，是一种多维营养评估工具。由体格测量以及病史采集两部分组成，包括肌肉消耗、体质量变化、饮食变化、应激反应、胃肠道症状、活动能力、肱三头肌皮肤褶皱厚度及踝水肿情况8项评估指标。评估结果根据各项得分相加可分为A、B、C共3个级别：A表示营养状况良好；B表示轻至中度营养不良；C表示严重营养不良。有研究运用SGA对60例RA住院患者进行营养评估，结果显示，在女性患者中营养不良为4%，存在营养不良的风险为26%，营养良好为70%；在男性患者中，营养不良患者为40%，营养良好为60%；发现营养不良的敏感性为46%，特异性为82%［8］。但SGA属于一种纯临床的主观评价，其结果可能受到医护工作者主观认识的影响，缺乏客观数据的支撑，导致临床医护人员不能客观地评价患者的真实营养状态［29-30］。

3.2 微型营养评价法 微型营养评价法（MNA）由GUIGOZ等［31］于1996年创立，是一种针对老年人营养评估的简便、无创且成本低廉的营养状况评估方法。评估内容由筛查项和评估项组成，筛查项包括进食、体质量下降、发病率、压力、体质量指数；评估项包括病史、饮食偏好、身体指标。MNA得分通过以上各项得分值相加，总分30分。MNA≥24为营养正常；17≤MNA≤23.5提示有营养不良的风险；MNA < 17则为营养不良。ELKAN等［32］对80例RA患者进行MNA评估，结果显示，54%的患者有营养不良风险，但在该研究中，MNA无法检测到现有患者的去脂体质数（FFM）减少，原因可能是该研究中患者年龄为18～80岁。而MNA主要用于老年患者的营养评估。另一项对60例RA患者营养评估的研究结果显示，MNA评价营养不良的敏感性为85%，特异性为39%［8］。由此可见，MNA在诊断营养不良时，虽然特异性较差，但敏感性较高。

3.3 营养不良通用筛查工具 营养不良通用筛查工具（MUST）是由英国肠外和肠内营养协会开发［33］，其筛查营养不良是根据患者BMI、体质量下降、疾病原因食量减少3个方面状况进行评分。MUST筛查简单而快速，容易掌握，适合不同的专业人员使用。研究显示，MUST在筛查RA住院患者营养状况时，得出营养不良敏感性为45%，而特异性只有19%［8］。与其他营养评估工具比较，MUST更适用于社区保健机构，在判断营养不良时还需与其他营养评估工具一起使用。

3.4 欧洲营养风险筛查2002 欧洲营养风险筛查2002（NRS-2002）是由欧洲肠外肠内营养学会2002年在RCT证据的基础上制订的用于住院患者的营养风险筛查方法［34］。NRS-2002是目前为止唯一以128个随机对照试验为循证基础的营养筛查评估工具，包括初筛和最终筛查两部分。ELKAN等［8］应用NRS-2002对60例女性RA患者进行营养筛查，发现NRS-2002篩查营养不良的敏感性为45%，特异性为19%。因NRS-2002需要测量BMI，对于不能站立、合并水钠潴留、昏迷等患者不适用。

4 小 结

营养不良或营养不足在RA疾病进展过程中起着重要的作用，但目前临床对RA患者的重视程度不够，RA患者的营养状况也不容乐观。然而，目前暂缺乏统一且具有针对性的营养评估工具及标准。国内临床对RA患者常用的营养评估还停留在如Hb、RBP等指标上。因此，探索并制定针对RA患者的营养评估工具是具有价值的临床研究方向。

参考文献

［1］ PARISI S，BORTOLUZZI A，SEBASTIANI GD，et al.The Italian Society for Rheumatology clinical practice guidelines for rheumatoid arthritis［J］.Reumatismo，2019，71（S1）：22-49.

［2］ 林苑，陈进春.类风湿关节炎患者营养状况的研究进展［J］.风湿病与关节炎，2022，11（7）：67-70.

［3］ B?K E，M?YNARSKA A，MARCISZ C，et al.Factors that affect the assessment of the quality of life of rheumatoid arthritis patients depending on the prevalence of frailty syndrome［J］.Health Qual Life Outcomes，2020，18（1）：216.

［4］ VLIETSTRA L，STEBBINGS S，MEREDITH-JONES K，et al.Sarcopenia in osteoarthritis and rheumatoid arthritis：The association with self-reported fatigue，physical function and obesity［J］.PLoS One，2019，14（6）：e217462.

［5］ 何晓芳，韦尼.类风湿关节炎患者睡眠障碍现状及影响因素分析［J］.风湿病与关节炎，2020，9（7）：57-61.

［6］ 朱丽萍，陈小莉，蔡东联.类风湿关节炎患者营养状况调查［J］.第二军医大学学报，2001，22（4）：399-400.

［7］ TA?SKI W，W?JCIGA J，JANKOWSKA-POLA?SKA B.Association between malnutrition and quality of life in elderly patients with rheumatoid arthritis［J］.Nutrients，2021，13（4）：1259.

［8］ ELKAN AC，ENGVALL IL，TENGSTRAND B，et al.Malnutrition in women with rheumatoid arthritis is not revealed by clinical anthropometrical measurements or nutritional evaluation tools［J］.Eur J Clin Nutr，2008，62（10）：1239-1247.

［9］ HASEGAWA E，KOBAYASHI D，KUROSAWA Y，et al.Nutritional status as the risk factor of serious infection in patients with rheumatoid arthritis［J］.Mod Rheumatol，2020，30（6）：982-989.

［10］ TARGO?SKA-ST?PNIAK B，MAJDAN M.Associations between parameters of nutritional status and disease activity in patients with rheumatoid arthritis［J］.Pol Arch Med Wewn，2011，121（4）：122-128.

［11］ THOMAS DR，ZDROWSKI CD，WILSON MM，et al.Malnutrition in subacute care［J］.Am J Clin Nutr，2002，75（2）：308-313.

［12］ HE J，WANG Y，FENG M，et al.Dietary intake and risk of rheumatoid arthritis-a cross section multicenter study［J］.Clin Rheumatol，2016，35（12）：2901-2908.

［13］ GIOIA C，LUCCHINO B，TARSITANO MG，et al.Dietary habits and nutrition in rheumatoid arthritis：can diet influence disease development and clinical manifestations？［J］.Nutrients，2020，12（5）：1456-1480.

［14］ 汪玉潔，陈锦秀.营养评价工具在肿瘤患者中的应用研究进展［J］.中华护理杂志，2012，47（7）：666-669.

［15］ DAVIES M.Nutritional screening and assessment in cancer-associated malnutrition［J］.Eur J Oncol Nurs，2005，9（Suppl 2）：S64-S73.

［16］ PECKETT AJ，WRIGHT DC，RIDDELL MC.The effects of glucocorticoids on adipose tissue lipid metab-olism［J］.Metabolism，2011，60（11）：1500-1510.

［17］ BRAY GA，BELLANGER T.Epidemiology，trends，and morbidities of obesity and the metabolic syndrome［J］.Endocrine，2006，29（1）：109-117.

［18］ CHOY E，SATTAR N.Interpreting lipid levels in the context of high-grade inflammatory states with a focus on rheumatoid arthritis：a challenge to conventional cardiovascular risk actions［J］.Ann Rheum Dis，2009，68（4）：460-469.

［19］ OLSEN MN，TANGVIK RJ，HALSE AK.Evaluation of nutritional status and methods to identify nutritional risk in rheumatoid arthritis and spondyloarthritis［J］.Nutrients，2020，12（11）：3571-3582.

［20］ HUMPHREYS J，DE LA MAZA P，HIRSCH S，et al.Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients［J］.Nutrition，2002，18（7/8）：616-620.

［21］ HIGGINS SC，ADAMS J，HUGHES R.Measuring hand grip strength in rheumatoid arthritis［J］.Rheumatol Int，2018，38（5）：707-714.

［22］ REINA D，G?MEZ-VAQUERO C，D?AZ-TORN? C，et al.Assessment of nutritional status by dual X-ray absorptiometry in women with rheumatoid arthritis：a case-control study［J］.Medicine（Baltimore），2019，98（6）：e14361-e14365.

［23］ TADA M，YAMADA Y，MANDAI K，et al.Matrix metallo-protease 3 is associated with sarcopenia in rheumatoid arthritis-results from the CHIKARA study［J］.Int J Rheum Dis，2018，21（11）：1962-1969.

［24］ SCHOENBERG MH.Physical activity and nutrition in primary and tertiary prevention of colorectal cancer［J］.Visc Med，2016，32（3）：199-204.

［25］ RANJITH N，MYENI NN，SARTORIUS B，et al.Association between hyperuricemia and major adverse cardiac events in patients with acute myocardial infarction［J］.Metab Syndr Relat Disord，2017，15（1）：18-25.

［26］ FUKUDA W，OMOTO A，OKU S，et al.Contribution of rheumatoid arthritis disease activity and disability to rheumatoid cachexia［J］.Mod Rheumatol，2010，20（5）：439-443.

［27］ 叶婷，揭旭日，龙华，等.活动期类风湿关节炎患者视黄醇结合蛋白水平与其营养状况的关系［J］.广西医科大学学报，2015，32（4）：631-633.

［28］ DETSKY AS，MCLAUGHLIN JR，BAKER JP，et al.What is subjective global assessment of nutritional status？［J］.J Parenter Enteral Nutr，1987，11（1）：8-13.

［29］ XIONG GL，PRYBOL K，BOYLE SH，et al.Inflammation markers and major depressive disorder in patients with chronic heart failure：results from the sertraline against depression and heart disease in chronic heart failure study［J］.Psychosom Med，2015，77（7）：808-815.

［30］ ILLA P，TOMISKOVA M，SKRICKOVA J.Nutritional risk screening predicts tumor response in lung cancer patients［J］.J Am Coll Nutr，2015，34（5）：425-429.

［31］ GUIGOZ Y，VELLAS B，GARRY PJ.Assessing the nutritional status of the elderly：the Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation［J］.Nutr Rev，1996，54（1 Pt 2）：S59-S65.

［32］ ELKAN AC，ENGVALL IL，CEDERHOLM T，et al.Rheumatoid cachexia，central obesity and malnutrition in patients with low-active rheumatoid arthritis：feasibility of anthropometry，Mini Nutritional Assessment and body composition techniques［J］.Eur J Nutr，2009，48（5）：315-322.

［33］ STRATTON RJ，HACKSTON A，LONGMORE D，et al.Malnutrition in hospital outpatients and inpatients：prevalence，concurrent validity and ease of use of the "malnutrition universal screening tool"（"MUST"） for adults［J］.Br J Nutr，2004，92（5）：799-808.

［34］ KONDRUP J，ALLISON SP，ELIA M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］.Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.

收稿日期：2022-07-10；修回日期：2022-08-17

基金項目：贵州省中医药（民族医药）科学技术研究专项课题项目（QZYY-2020-037）

作者单位：1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001

通信作者：周静 贵州省贵阳市云岩区飞山街83号，1264933245@qq.com，（0851）85556970