一例关节镜下前交叉韧带重建术合并半月板成形术的护理

张雪葳

摘要：目的 探讨围手术期行优质护理服务干预对前交叉韧带重建术后患者功能恢复及预后的影响。方法 通过对一例膝关节前交叉韧带（ACL）损伤患者进行关节镜下前交叉韧带重建术合并半月板成形术的围手术期个体化护理服务，探讨系统化康复训练对患者预后影响。结果 围手术期个体化护理服务可有效减少患者并发症，改善关节功能。结论 围手术期优质护理服务干预对患者术后功能恢复及预后有积极影响。

关键词：交叉韧带重建术;半月板成形术;个案护理;围手术期

（ACL）损伤作为常见的膝关节运动伤，是机体在承受非生理性暴力活动时，韧带被牵拉的力度大于可耐受阈值，进而引发的创伤所致。损伤后常导致明显的膝关节不稳定，继发膝关节半月板、软骨损伤，严重影响膝关节的功能[1]。早期正确诊断和治疗非常重要。目前，关节镜下ACL重建术已成为治疗该疾病的有效治疗手段，且近年来发展迅速[2]，但術后康复训练复杂而漫长。研究显示，围手术期对患者进行优质护理服务干预，对保障预后意义显著[3]。因此，本文以一位关节镜下前交叉韧带重建术合并半月板成形术的患者为例，就此展开探讨。现将护理体会报告如下。

1病历资料

1.1 一般资料

患者李某，女，47岁，以“外伤致左膝关节疼痛，活动受限4月”为主诉入院。患者4个月前，骑电动车时发生车祸，当时即感到左膝关节肿胀、疼痛、活动受限，经休息后稍有缓解，遂于当地医院就诊，行左膝关节MRI：1.左膝关节半月板受损。2.左膝关节前交叉韧带信号增高，考虑损伤。给予药物治疗（具体不详），效果欠佳。为进一步治疗，前来我院就诊，门诊以“膝关节前交叉韧带损伤（左），半月板损伤（左），膝关节侧副韧带损伤（左内侧）”收入我科。患病以来，患者神志清楚，精神尚可，生命体征平稳，饮食、睡眠、大小便正常。检查见：脊柱生理弯曲存在，无压痛及纵向叩击痛;双上肢及右下肢无异常;左膝关节轻度肿胀，皮肤颜色无异常;左膝关节内侧关节间隙轻度压痛，髌骨周围无明显压痛;左膝关节屈曲活动无明显异常，前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，McMurray试验及Apley试验阳性，侧方应力试验阳性;左踝关节活动无明显异常;左侧足背动脉搏动有力;左足足趾末端血循及感觉无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 辅助检查

左膝关节MRI示。①左膝关节半月板损伤：左膝关节内外侧半月板前后角内见条索状及团状高信号影，内侧半月板后角及外侧半月板前后角高信号达关节面。②左膝关节前交叉韧带信号增强，考虑损伤。③左膝关节髌韧带、股四头肌腱及外侧副韧带变性。④左侧胫骨平台后缘囊变：胫骨平台后缘可见小片状长T1和T信号，股皮质未见明显移位;股骨中段异常信号：股骨中段见斑片状长T2信号影。⑤左侧腘窝异常信号：左侧腘窝见不规则长T1和T2信号。

1.3 诊断

①膝关节前交叉韧带损伤（左）;②半月板损伤（左）;③膝关节侧副韧带损伤（左内侧）。

1.4 治疗

患者诊断明确，保守治疗无效，有关节镜手术适应征，拟行手术“关节镜下左膝关节清理、前交叉韧带重建术+半月板形成/缝合术”治疗。患者于2017年09月16日于郑州颐和医院在全麻下行关节镜左膝关节清理、取肌腱、前交叉韧带重建及内侧半月板成行、外侧半月板缝合术。手术顺利，术中应用头孢呋辛钠1.5g，术中出血约10 ml。术毕，心电图监护示：SpO2：100%，P：77次/分，BP：113/59 mmHg，患肢制动注意观察生命体征。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 骨科术前常规护理

（1）疼痛的护理：首先，向患者解释疼痛的原因，并为其提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激加重疼痛。其次，安慰患者，消除其紧张情绪，鼓励患者保持最佳心理状态。进行各项操作时动作轻巧，以免加重患者疼痛;或者通过听音乐等方式分散患者注意力。

（2）心理护理：术前患者出现焦虑、恐惧心理，此时可能会出现睡眠紊乱的危险。护士向其介绍手术方法、目的和术后注意事项，邀请恢复期的患者交流手术的经历，让他们现身说法，以减轻或消除患者的怀疑和恐惧心理;保持病室环境的安静整洁舒适，向患者讲解促进睡眠的方法，以良好的状态迎接手术治疗。

2.1.2 术前准备

做好全面的术前各项常规检查。此外，由于术后患肢需制动，大小便不方便，术前需指导患者练习在床上大小便。

2.1.3 术前训练指导

在术前说明训练的必要性，依据不同时期制定不同的训练项目。整个康复计划的主要任务是锻炼关节活动度、肌肉力量以及本体感觉的锻炼。术前对患者进行康复指导，让患者体验并且熟悉康复过程，提高术后主动性。患者一般于术后一周出院，康复训练大多需要在院外自行实施，因此，必须正确指导患者掌握各阶段功能锻炼的方法和目标。

2.2 术后护理

2.2.1 骨科术后常规护理

（1）患者骨科一般护理：患者术后躯体移动受限，自理能力受限，安全护理、环境及营养护理与骨科手术患者保持一致。其中，要注意泌尿系统的护理，避免尿潴留和泌尿系统感染的发生。

（2）切口的护理：术后第一天，患者切口边缘轻度肿胀，无发红及渗出，经碘伏消毒后，无菌敷料包扎。此时患者有切口渗血及感染的危险，护士应密切观察切口有无感染征象，定期换药，保持敷料的清洁干燥，进行抗感染药物治疗，并协助患者的日常生活，加强巡视。

（3）患肢肿胀的护理：遵医嘱给予消肿镇痛药，肢体抬高，避免局部按摩，指导患者功能锻炼，促进静脉回流。

2.2.2 术后康复训练指导

康复过程包括肌力恢复、关节活动度练习、本体感觉训练三项内容，训练流程主要包括5个阶段。

第一阶段（术后水肿期）。术后1～7 d手术 。当天麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节。术后第ld：①踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）。用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。2h1次，每次1～2组，20～30次/组。②等长练习。股四头肌等长收缩，尽量伸膝，但不产生关节活动，背伸踝关节，收缩股四头肌，持续5秒后再放松1次。20～30次/组，组间休息1分钟，连续练习2～3组，3次/d。③绳肌等长练习。患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。20次/组，组间休息30 s～1 min，连续练习2～3组，3次/d。术后第2～3天继续以上练习，增加训练项目：①髌骨松动。手推住髌骨边缘，向上下、左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每个方向15次，4次/d。②直腿抬高。伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10～15 cm处，保持30～60 s/次，每天锻炼3组，每组20～30次。术后第4～7 d开始关节活动度练习：①应用CPM（膝关节被动活动）进行锻炼。从30°开始，根据患者的耐受情况，每天增加10°左右，屈膝速度不宜过快。2次/d，每次20～30 min。②仰卧位闭链屈膝锻炼。要求屈膝过程中足跟不离开床面，每日练习后即刻冰敷5～15 min。两项活动任选一项即可。

第二阶段（最大化保护期）。术后2～3周，锻炼方案：①继续以上练习。②增加俯卧位屈膝练习。③终末伸膝肌肉力量练习。在膝关节接近伸直的范围内0°～20°进行伸膝关节力量锻炼。1 d 4次，每次1～2组，每组20个，组间休息2 min。④抗阻的踝跖屈训练。对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩。⑤膝關节活动度的锻练。被动屈膝0°～100°，主动屈膝0°～80°。⑥足沿墙面下滑训练。⑦站立位，直腿抬高训练，勾腿训练。

第三阶段（控制行走阶段）。术后4～6周，锻炼方案：①髌骨松动。②膝关节活动度练习，被动膝关节屈伸活动度：0°～105°;主动活动度：0°～90°。③可以进行俯卧位屈膝、站立位屈膝的锻炼。④肌力训练。直腿抬高，可以抗阻力;髋关节内收、外展、后伸抗阻训练;微蹲训练;股四头肌抗阻训练。⑤负重及平衡训练。在康复科治疗师指导下训练，平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练;游泳池内行走20 min;功率自行车训练15 min。

第四阶段（中期保护阶段）。术后7～12周，锻炼方案：①热身。功率自行车15 min。②髌骨松动。③膝关节屈伸活动度。被动膝关节屈伸活动度达到0°～140°，主动膝关节屈伸活动度达到0°～120°。④力量训练。单腿提足跟训练;功率自行车抗阻力训练;蹲起训练;平衡训练，在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练;上下台阶训练;髋关节抗阻训练，前屈、后伸、外展、内收;股四头肌耐力训练。⑤本体感觉训练（膝关节稳定性训练）。⑥重心转移训练。⑦向后行走。⑧步态训练。

第五阶段（恢复到主动活动阶段）。术后13～24周，锻炼方案：①适应性训练。功率自行车。②力量和协调性训练。③平衡和稳定性训练。平衡训练、跳上跳下练习，侧向跨跳练习;平衡和本体感觉训练。④跑步机步行训练。⑤灵活性训练。膝绕环练习;侧方移动训练;侧向跑或向后跑，垂直跳，跳绳，8字形跑，急停急转训练;可训练专业性的体育活动。

3讨论

ACL损伤是骨科常见运动损伤，其关节肿胀、疼痛、活动受限等严重影响患者日常生活。本案例患者在关节镜下行ACL重建术及半月板成形术，其切口小、皮肤疤痕小、术后疼痛轻、关节功能恢复快，且并发症少。近年来，该方案已成为治疗膝关节韧带损伤最有效的方法。同时，其术后康复也非常重要。因此，该疾病运用优质护理干预，术前进行心理护理，以增强患者遵医依从性，通过健康宣教促进患者主观能动性的发挥，术后行环境和饮食干预，增强舒适度的同时，改善机体营养状况，疼痛及切口干预，可降低患者不适程度，防范切口感染等并发症;分阶段行康复训练，可使其掌握正确的系统的功能锻炼方法，从而有效减少并发症，改善关节功能，促使早日康复。但该护理方案还有一定局限性，例如缺乏适应性功能锻炼宣教与物理治疗设备的应用、康复治疗中固定时间的选择是否最佳、活动度练习是否过量等[4]，因此，伴随着社会的进步及医学研究的不断更新，临床护士在掌握基本专科技能的同时，应紧跟医学发展的潮流，用知识的更新充实自我，给患者更好的护理。

参考文献

[1] 臧晋，王连璞.膝关节前交叉韧带的损伤及修复[J].解剖科学进展，2000，6（4）：326.

[2] 李飞龙，秦磊磊，胡宁等.前交叉韧带重建的研究进展[J].骨科，2018，9（1）：79-84.

[3] 黄雪平，刘雪希，陆泉.优质护理干预服务用于膝关节交叉韧带损伤关节镜手术患者的作用研究[J].中国卫生标准管理，2018（5）.

[4] 李超敏.关节镜下前交叉韧带重建术的临床护理与康复指导[J].河北医药，2012，34（6）：949-950.