某市千例上消化道癌早诊早治项目内镜筛查结果分析

杜景云 曹叶琼 郑经纬 钟浩 李绪香

【摘要】目的：通过回顾性分析我院为某市上消化道癌筛查中使用内镜检查的情况，并分析诊断效能以及符合率。方法：在2017年10月—2020年4月在我院选取的1000例进行上消化道癌筛查的患者作为观察组，进行白光胃镜检查与食管碘染检查、贲门和胃黏膜等检查，并且在内镜下诊断，对可疑的病灶指示性活检送入到病理检查；将2017年10月—2020年4月进行普通白光胃镜检查的5752例患者拟定为对照组，进行病理学和活检检查。结合病例结果分析与病理诊断的一致性，分原因进行总结。结果：观察组内镜下诊断结果与活检后病理诊断阳性为67例，检出率为6.7%，推断不符合的原因可能与病变部位为腔外生长型病例，检查仪器的不足有关。对照组阳性病例74人，早诊率为8.11%。结论：将内镜技术应用在早期癌前病变的筛选中，可以提升上消化道癌的诊断，且操作方便，便于推广，早发现和早诊断上消化道癌，对降低疾病的发病率与死亡率起到积极的意义。

【关键词】内镜诊断；上消化道癌；胃癌；病理诊断

Analysis of endoscopic screening results of 1000 cases of upper gastrointestinal cancer in acity

DU Jingyun， CAO Yeqiong， ZHENG Jingwei， ZHONG Hao， LI Xuxiang

Department of Gastroenterology， Yichang Yidu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yichang， Hubei 443300， China

【Abstract】Objective： To analyze the diagnostic efficiency and coincidence rate of endoscopy in the screening of upper gastrointestinal cancer in acity through a retrospective analysis. Methods： 1000 cases of patients who underwent upper gastrointestinal cancer screening in our hospital from October 2017 to April 2020 were selected as the observation group，and the patients underwent white light gastroscopy， esophageal iodine staining， cardia and gastric mucosa were examined，diagnosed under endoscopy，the suspicious lesions were sent to pathological examination by indicative biopsy；5752 patients who underwent ordinary white light gastroscopy from October 2017 to April 2020 were drawn up as the control group for pathology and biopsy.Then，the combined with the consistency of case result analysis and pathological diagnosis， the causes were summarized.Results： In the observation group， 67 cases were positive in endoscopic diagnosis and pathological diagnosis after biopsy， and the detection rate was 6.7%. It is inferred that the reason for the inconformity may be relate to the fact that the location of the lesions were extraluminal growth and the lack of examination instruments.There were 74 positive cases in the control group， and the early diagnosis rate was 8.11%.Conclusion： The application of end oscopy in the screening of early precancerous lesions can improve the diagnosis of upper gastrointestinal cancer. It is easy to operate and facilitate the promotion. Early detection and early diagnosis of upper gastrointestinal cancer will play a positive role in reducing the incidence rate and mortality of the disease.

【Key Words】Endoscopic diagnosis； Upper gastrointestinal cancer； Gastric cancer； Pathologic diagnosis

上消化道癌包括了食管癌和胃癌，是一種死亡率偏高的疾病[1]。其中国内胃癌、 食管癌的新增病例与死亡人数均居世界的首位，上消化道属于常见的恶性疾病，是指癌组织局限在食管黏膜下层内没有累及到肌层[2]。包括原位癌，黏膜下癌、黏膜癌等，提升上消化道癌患者的生存率关键因素在于早诊断、早治疗，当前对于上消化道癌的诊断多依赖内镜诊断，而内镜方式有色素内镜、普通内镜、放大胃镜、超声内镜等[3]。为了探究出内镜技术在上消化道癌的影响，本研究对其进行了1000例疑似上消化癌患者进行病理与内镜筛选，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院2017年10月—2020年4月期间选择进行电子胃镜检查的患者1000例进行上消化道癌机会性筛查作为观察组。经病理诊断发现食管各级病变共67例，年龄40～69岁，平均年龄（53.41±5.62）岁。发现的阳性病例，将2017年10月—2020年4月进行普通白光胃镜检查的5752例患者作为对照组，仅在白光胃镜下观察。其中检出的阳性病例有74人，年龄41～70岁，平均年龄有（53.47±5.67）岁。纳入标准：①经问询和评估为上消化道癌高危人群者；②临床资料完整；③患者具有研究知情权，且自愿签署知情协议书。排除标准：①有胃镜检查禁忌症；②服用抗凝药物或凝血功能异常以及碘过敏者；③咽后壁脓肿，严重的脊柱畸形，或者主动脉肿瘤患者；④凝血功能障碍，严重性呼吸道疾病，持续性哮喘患者；⑤出现严重腹胀或大量的腹水，重度食管静脉曲张患者；⑥严重性心脏疾病。两组患者的性别年龄等一般资料的对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集好受检者的基础信息，消化道病史，肿瘤家族史，服药史等，由专门的護理人员进行体格的检查，包括传染病四项，血压，体重身高等，对于心肝肺存在异常的患者需要详细地询问病史，以便排除内镜禁忌者。 给予所有受检者内镜检查，在检查的当天需要受检者禁食禁饮持续6h以上，且由专业的麻醉师实施麻醉，采取静脉注入20mg的丙泊酚，等待患者意识平稳后插镜检查，检查的时间依照患者在检查过程中发生的具体情况变化，在内镜检查之前，对活检部位冲洗，清除残留的血清，使用无气水，通过活检的入口注入需要检查的位置，将位置浸润在无气水中，采用超声探头对疑似区域进行扫描。

内镜下病理诊断标准：（1）食管基底细胞增生上皮基底细胞层增生厚度≥上皮全层的15%，细胞核增大，但细胞核无显著异型性，细胞排列无极向紊乱。（2）早期食管癌 局限于黏膜层和黏膜下层的食管浸润性癌，无区域淋巴结转移。（3）进展期食管癌 浸润固有肌层或更深层次的食管浸润癌。（4）黏膜内癌 即黏膜内浸润癌，异型腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润黏膜固有层间质，局限于黏膜肌层以内。（5）黏膜下癌 浸润癌浸透黏膜肌层达到黏膜下层，未侵及固有肌层。（6）早期胃癌 早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜层和/或黏膜下层，无论淋巴结是否有转移。（7）腺瘤 腺瘤是一种良性局限性病变，由管状和/或绒毛状结构组成，表现为上皮内瘤变。恶变频率与腺瘤的大小和组织学分级有关。

疾病分类治疗方法：（1）早期食管或食道癌前病变：黏膜内癌或高级别上皮内瘤变使用内窥镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、多环黏膜切除术（multiband mucosectomy，MBM）或射频消融术进行治疗，根据结果适当进行追加治疗。（2）贲门、胃高级别上皮内瘤变可采用ESD治疗。高分化、中分化腺癌，进行综合性治疗。（3）黏膜下癌疾病需ESD治疗，若术后病变黏膜下层浸润深度大于等于500μm则施行胃癌根除术。（4）追加治疗的原则为分化差或者没有分化癌，印戒细胞癌。病变黏膜下层的浸润深度高于等于500μm。存在脉管或者血管神经浸润。垂直切缘累及病变。

活检标本的处理：活检标本离体后，展平均匀贴附在滤纸上，放入10%中性缓冲福尔马林固定液固定，再送检将标本立埋后切片、染色、封片处理。

食管阳性病例中，内镜下显示均可见碘染色不着色区，胃的阳性病例中，靛胭脂染色均出现不同步程度的染色加重，并与周围正常胃黏膜区别明显。在治疗中，1例胰腺癌并发胃体转移性腺癌患者，1例贲门癌及1例贲门-胃底癌患者，1例胃体高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）患者（浅表性胃炎伴随胃体糜烂）未做特殊治疗，均已病故。食管HGIN及食管早癌行黏膜下剥离术ESD7例，1例食管进展期癌行外科根治手术，1例Barrett食管并腺癌患者放弃治疗。

1.3 观察指标

记录所有受检者的阳性病例人数，分析检出率和食管癌及癌前病变病理与贲门癌、胃癌及癌前病变病理诊断。食管病变类型包括食管癌前病变、早期癌、侵润癌、重度异型增生/原位癌、癌前病变、胃/贲门各级病变等。

2 结果

2.1 1000例受检者的检出率情况

在上消化道癌筛查中，对1000例受检者进行门诊内镜诊断阳性为67例，检出率6.70%，食管阳性病例中，内镜下显示均可见碘染色不着色区，胃的阳性病例中，靛胭脂染色均出现不同程度的染色加重，并与周围正常胃黏膜区别明显。现观察中。同时指示性活检后均得到病理的验证，具有很高的一致性，所以碘染色和靛胭脂染色技术与指示性活检病理诊断在上消化癌的治疗中具有明显的优势，见表1。

2.2 两组阳性病例早诊率情况

观察组阳性病例67人，早期病变行内镜下治疗率为64.18%（43/67），早诊率为62.69%（42/67）。对照组阳性病例74人，早诊率为8.11%。

3 讨论

在临床上，上消化道肿瘤包括了胃癌和食管癌，食管癌在早期没有典型表现，多数患者会出现进食哽咽感。随着病情的进展，逐渐表现为喝水喝粥都会有食物停滞阻塞感，甚至在进食之后出现呕吐恶心的情况[4]。部分的食管癌患者可能梗阻的症状不严重，在早期可出现淋巴结或者喉返神经侵犯，从而造成声音嘶哑。而胃癌在早期通常没有明显的临床症状，通常可出现嗳气、饱腹感[5]。在日常生活中，患者在出现不明状况的消瘦、贫血、隔夜后才能发现癌症的存在，不仅耽误的最佳治疗时机，且降低了预后生存质量，所以早期的诊断和治疗十分必要[6]。内镜检查是当前上消化道癌筛查和诊断的金标准，对于受检者进行有效的筛查和鉴别，继而针对性地对患者展开内镜下精确检查，当前可进行上消化道癌筛选的方法包括细胞学筛查、阳性排定、血清胃功能标志物检查等。而判断患者是否为阳性标准，则需要满足以下三个标准：（1）HP阴性，PCR≤7或者G-17<5.7pmol/L[7]。血清的判断标准依照《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》[8]。（2）HP阳性，胃蛋白酶原比值≤7和G-17>5.7pmol/L。（3）依照评分系统评估个人的患病风险，依照不同地区的肿瘤发病以及医疗承载能力，选择合适的界值来提升检出率。而内镜检查和内镜下活检为当前诊断上消化道癌的金标准，近年来的无痛内镜发展十分迅速，现在已应用到了上消化道癌高危人群内镜筛查中，可以极大程度地提升内镜检查患者依从性和配合度。而上消化道癌的早诊早治筛查核心的内容为评估个体受检者患上消化道癌风险，并对筛选高危人群展开上消化内镜的检查，在此内镜检测中可以发现上消化道的不同部位病变信息。

在本次对于1000例受检者进行检查，其中食管癌前病变的检出人数为63例（94.03%），明显高于胃/贲门各级病变和胃癌，为在筛查的过程中对食管应用到了胃镜技术+碘染色+活检的方式，因此可以明显地提升食管癌前病变的检出率，该方式具有较高的灵敏度[9]。和普通的内镜相比较，色素染色和电子内镜可以利用光传导和吸收特征，将传统的宽光谱和三色红绿蓝患者窄光谱短波长光源，可以让内镜检查，提升对于黏膜表层结构与血管影像的清晰度[10]。这种检查镜下的表现不仅能判断出病变良恶性和恶性病变范围，同时还可以初步地判断恶性病变组织学的分化程度。对于早期食管癌和癌前病灶定位的诊断价值表现在碘染色联合美蓝染色可以有效地鉴别出早期食管癌和癌前病变良性病变，内镜下显示出正常食管为青色，食管癌和增生病灶则为茶色，内镜主要通过检查病灶的黏膜色泽变化和病灶表面的血管进行良恶性的鉴别。电子内镜可以较好地显示出早期胃癌和癌前病变病灶范围，常用配合亚甲蓝、靛胭紫等，在内镜下可以清晰地显示出胃小凹、观察搭配毛细血管内的红细胞游动，比较病灶位置胃小凹和周围正常小凹可以更容易判断出病灶的范围。电子内镜下正常的胃黏膜，胃底呈现小圆形小凹，胃体有小卵圆形的小凹，且胃窦呈现棒状或者条状的小凹，早期的胃癌和胃癌病变在内镜观察下可见小凹和微细血管的变化。肠上皮化生可表现出圆形，卵圆形小凹，边缘存在透光感，中重度的不典型增生表现为大小不一，形态不规则的小凹，小凹有扩张血管。总而言之，电子内镜检查作为一种新型技术，在上消化道癌诊断上可以准确的定性定位判断。依照技术的方案在上消化道早期癌或癌前病变内镜方式又包括了EMR、ESD、MBM、氩离子凝固术、RFM。EMR和MBM的操作技术相对简单，但是为多块分片的黏膜切除技术，缺乏对于病变基底切缘与侧切边的评析。不过按照了内镜治疗规范在术前将标记全部的切除依旧可以达到良好的切除效果。ESD在上消化道癌以及癌前病变的治疗上适应频繁，可以将形态不规则、范围较广的肿瘤一次性的切除，不过存在并发症少和操作较繁杂的特点，对于术师的临床技术操作要求也较高。这对于外科手术而言，在内镜下治疗具有恢复快和创伤小的特点，基层医院亦可展开MBM和EMR技术，但需注意内镜下治疗技术需要加强工作人员的相关操作技术。癌前病变发生到癌变是一个比较缓慢的过程，通常情况下需要十年左右，所以积极地展开癌症防控教育检查、做好早发现早治疗对于提高治愈率具有十分重要的意义。对癌前病变人群采取长期的监控随访，制定合理随访制度和方案，及时进行合理的干预治疗，同时依照2020年試行版《城市癌症早诊早治项目管理办法》[10]中的定义及方案进行上消化癌的早治疗干预，实现提高患者的治疗率及生活质量，降低了疾病的死亡风险的目的。

综上所述，利用碘液及靛胭脂染色的色素内镜技术相比较普通胃镜更容易寻找到食管病灶。精确观察对于早期食管癌的定位和定性具有更为深度的诊断机制。可以清楚明确地观察到患者体内的腺管开口、微小病变、血管变化、肿瘤侵犯深度等，在临床上值得推广和应用。

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