急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI围手术期冠状动脉内应用替罗非班的有效性和安全性分析

王长庚

【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死;急诊PCI围手术期;替罗非班;有效性;安全性

急性心肌梗死（AMI）是心血管内科常见病，发病率较高，多由冠状动脉急性、持续性缺氧缺血引起，主要特征为胸痛、心电图异常和心肌酶升高等[1]。临床上根据心电图表现的不同将其分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）两种类型，其中STEMI發病率极高，在临床中极为常见，具有起病急骤、进展迅速、病情凶险等特点，若治疗不及时，可直接危及到患者生命安全，需采取早期治疗，及早治疗可有效改善预后[2]。现临床上治疗该病以尽早开通梗死血管，挽救濒死心肌为主要原则，以冠状动脉再灌注治疗为主，常见的再灌注手段较多，主要有静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路术（CABG）等，其中静脉溶栓治疗血管再通率较低，再通后血管再闭塞率、残余狭窄率以及缺血再发生率较高[3]。PCI虽具有较为显著的效果，但该治疗方法可导致患者血管内膜受损，引起围术期血小板活化聚集，导致血液处于高凝状态，诱发血栓形成，使血管内血流减少甚至无复流，进而诱发心肌灌注不良，同时可影响术后微循环再灌注和预后，增加无复流、慢血流、再灌注延迟等发生风险，无复流、慢血流等可影响患者预后，对患者造成的危害较为严重。加之该病的发生与血小板聚集和活化导致的动脉粥样硬化血栓形成有着极为密切的关系，故抗血小板治疗需贯穿STEMI治疗的全程[4]。研究发现，应用替罗非班可有效抑制血小板聚集，抑制血栓形成，进而改善预后，替罗非班属于非肽类血小板受体GPⅡb/Ⅲa高选择性拮抗剂，可有效阻止血小板聚集、黏附等活化反应，有效抑制血小板介导的血栓形成，发挥良好的抗血小板聚集和抗血栓作用，且该药不良反应少，安全性高[5]。本研究即分析探讨了STEMI患者急诊PCI围手术期冠状动脉内应用替罗非班的有效性和安全性，具体如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2020年8月至2021年11月本院心血管内科收治的36例STEMI患者，将其随机分为两组，分别为对照组（18例），其中男10例，女8例，年龄42～78（60.23±8.14岁）;研究组（18例），其中男9例，女9例，年龄42～76（60.78±8.65岁）。两组患者一般资料经统计学分析后显示无差异（P>0.05），可对比。

纳入标准：（1）所有患者的疾病均经临床确诊;（2）均行介入治疗;（3）临床资料全面;（4）同意此次研究。

排除标准：（1）凝血功能异常者;（2）合并严重脑血管疾病者;（3）肝、肾功能衰竭者;（4）合并恶性肿瘤者;（5）哺乳期或妊娠期女性;（6）活动性内脏出血者;（7）合并血小板减少症者。

1.2方法

对照组行急诊PCI，术前给予患者阿司匹林肠溶片（北京中新药业股份有限公司，国药准字H13023461）300mg嚼服、氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542）600mg或替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130020）180mg口服，并予以普通肝素（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20033326）100U/kg静脉注射，后实施PCI手术。研究组于急诊PCI围手术期冠状动脉内应用替罗非班（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20090328），PCI术前于患者冠脉内缓慢注入5μg/kg的替罗非班，3min内注射完毕，随后以0.15μg/（kg·min）的速度持续泵入36h。两组术后均予以阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服，给予规范双联抗血小板治疗，嘱患者严格遵医嘱用药，不宜自行增减药量或停药，并为患者提供用药护理、病情监测、基础护理、饮食护理、健康教育、环境护理、心理护理等护理措施。

1.3观察指标

观察两组治疗有效性、治疗前后心功能和安全性，并对数据作以分析。治疗有效性评价标准[6]：显效，经过治疗后，患者临床症状消失，心电图检查正常，冠脉中造影剂充盈，正常心肌染色，心肌灌注正常;有效，临床症状明显缓解，心电图有所改善，造影剂基本通过血管的闭塞和狭窄部位，中等量的心肌染色;无效，未满足显效或有效标准，计算总有效率。心功能指标主要观察左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）等。安全性通过不良反应发生率评价，常见不良反应有皮下瘀斑、牙龈出血等。

1.4统计学方法

使用SPSS21.0统计学软件分析数据。以[n（%）]和（x—±s）分别表示计数资料和计量资料，分别采用χ2检验和t检验。以P<0.05为数据有差异。

2结果

2.1两组治疗有效性对比

总有效率：研究组100.00%，对照组72.22%，前一组更高（P<0.05），见表1。

2.2两组治疗前后心功能指标对比

心功能指标对比：治疗前两组无差异（P>0.05），治疗后研究组均优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组安全性对比

不良反应发生率：研究组16.67%，对照组11.11%，两组无差异（P>0.05），见表3。

3讨论

AMI是临床上常见的一种心血管疾病，具有较高的发病率，是指冠脉血供急剧中断或减少，促使患者心肌持久、严重缺血而诱发心肌坏死的一种疾病。AMI主要表现为持久剧烈的胸骨后疼痛、WBC水平上升、发热、血清心肌坏死标志物及进行性的心电图变化等[7]。STEMI是其中常见的一种类型，发生率较高，是指在冠脉不稳定斑块的病变基础上，多种因素导致冠脉持续阻塞，造成冠脉持续性、急性缺氧缺血，表现为胸痛时间持续>20min，血清心肌坏死标记物明显升高并有动态变化，心电图具有典型的ST段抬高的一种疾病[8]。以胸骨后疼痛等为主要临床表现，若不采取及时早期的治疗，病情持续进展可并发心力衰竭、心律失常、心源性休克等严重并发症，甚至可导致患者发生猝死，需及早治疗，及早治疗可有效延缓疾病进展，改善预后。研究发现，该类患者的治疗关键在于早期开通IRA、缩小梗死面积、最大程度上挽救心肌、尽快恢复血流灌注、改善心室功能，进而有效避免心力衰竭和其他并发症的发生[9]。

目前临床上治疗该病的方法较多，常用手段有静脉溶栓治疗、PCI治疗等，静脉溶栓治疗可通过静脉溶栓药物疏通患者堵塞的血管，促使血流灌注恢复，该治疗主要具有操作简便、易推广等优点，对保护患者左室功能，降低死亡率等效果明显，虽具有以上优点，但研究发现，不论对患者使用何种静脉溶栓药物，静脉溶栓的血管再痛率仍较低，数据统计，约为60%～70%，其中仅一半的患者经溶栓后冠脉血流可达到TIMIⅢ级，同时1%～2%的患者可出现出血并发症，具有再痛率低、出血风险高等不足[10]。近年来，随着微创技术的快速发展，PCI治疗在该病的治疗中得到了广泛应用，PCI手术属于微创手术，可有效开通患者闭塞的血管，迅速疏通狭窄、受阻或闭塞的冠状动脉管腔，有效解除动脉梗死，改善心肌血流灌注，进而有效改善患者心肌缺血缺氧，同时该手术可有效改善或保护患者心功能，预防心室重塑的发生，于发病早期行PCI治疗可有效减轻患者的心肌细胞受损程度，减轻心肌缺血-再灌注损伤，具有对患者创伤小、术后恢复快、并发症少、安全性高等优点。在该病的早期治疗中，PCI治疗比静脉溶栓体现出更为明显、高效的治疗效果优势，据数据统计，该治疗可保证九成以上的STEMI患者冠状动脉血流得到良好再通，且约85%以上的患者血流恢复可达到TIMI3级，PCI治疗STEMI患者虽具有较为显著的效果，但该手术仍存在一定不足，如该手术可激活血小板，并可能导致冠状动脉血栓发生脱落，使远端微循环血管阻塞，进而导致无复流，加之STEMI患者多为急性血栓形成，术中极易出现慢血流和无复流。研究发现，无复流是导致心肌梗死患者短期预后的重要因素之一，严重影响术后疗效，同时研究发现，介入术后仍存在一定血管再闭塞风险，血管再闭塞对患者造成的危害和不良影响也较为严重，故于PCI围术期给予患者抗血小板聚集治疗十分重要[11]。

目前临床上常用的口服抗血小板药物均是在上游抑制血小板活化，而血小板糖蛋白受体（GPⅡb/Ⅲa）抑制剂（GPI）作用在血小板的最后环节，是最强的抗血小板药物。阿昔单抗是第一个用于临床的GPI，但该药具有不可逆性、免疫原性和非特异性[12]。此后，小分子GPI陆续问世，替罗非班是目前临床上最常用的GPI，该药作为小分子GPI在急性冠脉综合征（ACS）及PCI治疗中积累了大量临床研究证据，并在临床中得到了广泛应用。替罗非班属于可逆性拮抗剂，其化学本质为血小板表面受体，可竞争性占据GPⅡb/Ⅲa受体，对纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合产生较为明显的抑制作用，从而对血小板功能发挥良好的抑制作用，有效抑制血小板的聚集，使出血时间延长，从而抑制血栓的形成，利于患者术后血流灌注的改善，并可有效改善患者心肌缺血缺氧情况，改善其心功能，加快病情康复，并可有效预防心血管不良事件的发生以及PCI治疗后心脏缺血并发症的发生[13]。同时该药可竞争性阻断血管性血友病因子（vWF）与血小板受体的结合，从而对血小板黏附、聚集等活性反应发挥良好的抑制作用，进而抑制血栓形成[14]。该药的抗血小板聚集作用极强，对各种刺激因素诱发的血小板聚集都有效，且抑制作用和剂量相关，可有效缩小血栓大小，也可抑制或延迟血栓形成，持续静滴血药浓度可达稳定，血浆蛋白结合率约为65%，可使血栓形成不容易阻塞患者的血管，促进再灌注的形成，可有效减少急性冠脉综合征和冠脉内介入治疗后冠心病事件的发生率，改善患者预后[15]。以推荐剂量应用该药时，在30min后对血小板聚集的抑制率可达90%，停用后，患者的血小板聚集功能可恢复，即该药的抗血小板聚集作用是可逆的[16]。同时该药在体内很少代谢，主要以原形经胆汁或肾脏排泄，不良反应少，安全性高。

PCI术前应用替罗非班可尽早阻断纤维蛋白原和血小板的结合，抑制血小板聚集，避免手术中大量血栓形成，从而利于提升手术疗效，术后应用替罗非班可有效改善术后血流灌注。且该药停药后患者的血小板功能恢复很快，不会增加围术期出血发生率。但为确保治疗的安全性，在应用该药时应充分评估患者出血风险，根据患者具体情况选择适宜剂量，在保证疗效的同时避免严重出血并发症发生，使用中需严密观察出血反应，监测出血时间、血小板计数等，并减少血管以及其他创伤，不用于妊娠期女性、哺乳期女性，不与其他静脉注射的GPⅡb/Ⅲa受体合用，以确保治疗的安全性，避免用药不当对患者造成的危害。本研究结果显示，总有效率：研究组100.00%，对照组72.22%，前者高于后者（P<0.05），可见于PCI围手术期应用替罗非班是切实有效的，可有效提升治疗效果，这主要与该药可发挥良好的抗血小板聚集作用有关，血小板聚集得到抑制后，可有效避免术中大量血栓形成，进而促使手术疗效得到进一步提升。且心功能指标对比：治疗前两组无差异（P>0.05），治疗后研究组均优于对照组（P<0.05），表明应用替罗非班对患者心功能的改善更为明显，究其原因与该药抗血小板聚集作用强，可有效提升手术疗效有关，手术疗效提升后，慢血流和无复流减少，对术后疗效和预后的不良影响减少，进而利于心功能的改善。同时两组不良反应发生率进行对比：研究组16.67%，对照组11.11%，两组之间对比无统计学差异（P>0.05），表明替罗非班與阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素等相比不良反应均较少，且组间对比无差异，表明替罗非班具有较高的安全性，为提升手术疗效，减少术中慢血流和无复流发生，改善预后，降低心血管不良事件发生率，可将该药物在该类患者的治疗中广泛推广开来。

综上所述，STEMI患者急诊PCI围手术期冠状动脉内应用替罗非班可促使临床效果得到进一步提升，并可有效改善患者心功能，同时该药的安全性较高，该药具有较高的临床使用价值，可在该病的围术期中广泛应用。