脑性瘫痪患儿营养状况与吞咽障碍、流涎的临床关系研究

怀宁　童光磊　李红　周陶成　丁浩

【关键词】脑性瘫痪;营养状况;吞咽障碍;流涎;相关性;

【中图分类号】R742.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）11-0024-04

脑性瘫痪简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。许多国家和国际研究表明，脑瘫儿童身体素质差，发育迟缓，消瘦，超重，肥胖，微量营养素缺乏，并主张早期营养干预，但对脑瘫儿童的营养问题认识不足（特别是在康复机构中，父母和护理人员），治疗方案没有充分整合营养干预和康复训练。脑性瘫痪所导致的运动障碍常常伴有知觉、感觉、交流、认知和行为等方面的障碍，除此之外还会并发癫痫、继发性肌肉问题、骨骼问题、营养问题等共患病。既往研究表明，营养不良是脑瘫患儿常见的并发症之一。另外，吞咽障碍也是脑瘫患儿常见的症状之一，由于发育中脑受损，导致支配吞咽活动的神经系统异常，出现口面部感觉运动障碍、吞咽一呼吸协调不良等，临床多表现为吞咽的口腔期、咽期和（或）食管期功能缺陷。流涎亦是脑瘫患儿常见的伴发症状之一，患儿下颌部和衣服容易长期潮湿，导致皮肤刺激、感染，亦可引起体液减少，对于消化吸收发挥重要作用。目前有很多人都患有脑瘫。脑瘫儿童存在肌张力异常、关节收缩和交互协调性差的问题，这使得身体测量相对困难。总能量和特定营养需求与体力活动水平有关，不同运动功能水平的脑瘫患儿营养评估可能需要个体化。为了更好的分析脑性瘫痪患儿营养状况与吞咽障碍、流涎的关系。本次研究以脑瘫患儿作为对象，探讨脑瘫患儿营养状况与吞咽障碍及流涎的关系，报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2020年3月至2021年3月脑瘫患儿85例作为研究对象，男54例、女31例，年龄1～10（5.39±0.84）岁。

纳入标准：符合2014年中国康复学会儿童康复专业委员会修订的脑瘫诊断标准;根据世界卫生组织颁布的评估身体生长及营养状况的国际标准，诊断存在营养不良患儿;性别不限，具有完整的基线及随访资料。

排除标准：具有心血管系统、消化系统及泌尿系统等先天发育畸形疾病;具有明显的外科并发症及畸形感染性疾病者;伴发染色体及遗传代谢性疾病。

1.2方法

（1）营养筛查。所有患儿入院后均进行身高、体重的测量，将儿童营养不良诊断标准定为体重/身高或体重指数（BMI）/年龄Z评分<-1为轻度营养不良，<-2为中度营养不良，<-3为重度营养不良;体重/年龄或身高/年龄Z评分<-2为中度营养不良，<-3为重度营养不良，若患儿同时出现身高/年龄Z评分偏低和BMI/年龄Z评分偏高时，以体重指数（BMI）/年龄Z评分为准;根据Z评分结果判断是否存在营养不良。（2）流涎评估。采用教师流涎分级法对患儿是否流涎进行评估，该评估方法属于是一种主观评价方法。I级为不流涎;Ⅱ级为小量或偶尔流涎;Ⅲ级为不时的流;Ⅳ级为经常流，但不成线;Ⅴ级为成线地流，胸前常弄湿;根据流涎评估结果将患儿分为流涎组和非流涎组。（3）吞咽障碍。采用吞咽障碍调查表对患儿是否伴有吞咽障碍进行评估;量表包括口腔期、食管期、咽期，合计8个问题，共22项，分别对患儿完成硬质、软质、流质食物三种不同性状食物进行评估，存在问题为1分，完全正常0分;根据吞咽障碍评估结果分为吞咽障碍组和无吞咽障碍组。（4）相关性。采用Pearson相关性分析软件对患儿营养状况与吞咽障碍、流涎进行相关性分析。

1.3观察指标

分别测定各组WHO生长发育Z评分（以BMI/年龄Z评分为主要观察指标）、中上臂围（利用卷尺测量：患儿手臂自然下垂，软尺紧贴皮肤，环绕肩峰与鹰嘴中点一周）及血清总蛋白水平（全自动生化分析仪测定）。

1.4统计学处理

采用SPSS 24.0软件处理数据。计数资料行X2检验，采用[n（%）]表示;计量资料行t检验，采用（x±s）表示。P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1吞咽障碍与非吞咽障碍患儿营养状况比较

85例脑瘫患儿中37例伴有吞咽障碍，根据筛查结果将患儿分为吞咽障碍组和非吞咽障碍组。结果表明：吞咽障碍患儿BMI/年龄Z评分、中上臂围、血清总蛋白水平均低于非吞咽障碍患儿（P<0.05），见表1。

2.2流涎与非流涎患儿营养状况比较

85例脑瘫患儿中44例伴有流涎，根据筛查结果将患儿分为流涎组和非流涎组。结果表明：流涎患儿BMI/年龄Z评分、中上臂围、血清总蛋白水平低于非流涎患儿（P<0.05），见表2。2.3脑瘫患儿营养状况与吞咽障碍、流涎相关性分析

Pearson相关性分析结果表明：脑瘫患儿吞咽障碍与BMI/年龄Z评分、中上臂围及血清总蛋白水平呈负相关性（P<0.05）;脑瘫患儿流涎与BMI/年龄Z评分、中上臂围呈负相关性（P<0.05），与血清总蛋白水平相关性不显著（P>0.05），见表3、表4。

3讨论

小儿脑瘫是一种常见的儿科疾病，它是由各种生活原因和出生后一个月引起的脑损伤或发育障碍引起的运动障碍和姿势异常的信号。0～6岁儿童脑瘫患病率为1.86%0。该国目前有31万例脑瘫病例，每年有4.6万例新病例记录在案。脑性瘫痪儿童的运动评估发现，93%的儿童患有进食障碍，这是影响治疗效果和儿童生活质量的重要因素。饮食的正常功能取决于相关解剖结构的完整性。喂养过程分为四个阶段：口腔准备、口腔锻炼、咽和食道。基本过程是看到口腔唾液从食物中分泌增多，嘴唇张开，舌头微微向前伸盖住门牙;嘴唇闭在食物入口的后面，舌头卷曲并搅动以搅动食物，口腔两侧的口壁配合运动以将食物带回牙齿之间，牙齿咬合并咀嚼食物;吞咽时，舌头卷缩，嘴巴闭合向后收緊挤压食物团，声学门关闭，喉咙抬高，他会很累的捂住气管入口;食物群通过食道进入胃。

脑瘫儿童的早期行为可以从以下几个方面观察：（1）脑瘫患儿全身的发育情况。患儿一般比较差，全身软、弱或紧等。容易吓到少动或不动;吸收能力低，哺乳期吸收困难;2～3个月不笑不抬头;不停的哭，紧绷的手指不会张开;4～5个月不要转身;8个月没有坐着，甚至没有抓，握，或者把手放在嘴上。此外，患病儿童的智力低于同龄儿童。（2）动作或姿势异常。流口水、发抖、在学习站并拢双腿，总是脚尖，有的呈剪刀状;四肢的动作不协调，不对称，头不能停留在中间。（3）母亲孕期、产期有高危因素。这些症状应尽快由儿童保健服务机构、神经内科或医院的康复科进行检查。此外，仔细检测对诊断脑瘫很重要。饮食失调很容易通过检测症状来诊断。仔细观察受影响的患儿，可以看到患儿非常贪吃，多肉性弱，容易咳嗽，吃得少，反复呕吐，边吃边哭，甚至咬妈妈的乳头不吸吮;大婴儿和儿童继续流口水、拒绝进食、吐痰、咀嚼、僵硬、不协调、吞咽、咳嗽、进食、闭嘴或静坐。饮食失调可以根据症状来诊断。当脑瘫和进食障碍的条件都满足时，就做出了脑瘫儿童进食障碍的诊断。一般治疗包括口腔功能的锻炼、饮食的定向、饮水的定向和口腔运动功能的充分锻炼。在给各类脑瘫患儿喂食饮水时，选择正确的体位，解除全身肌肉紧张，避免不自主运动或异常动作，选择正确的饮食饮水工具，加强饮食饮水训练。由于脑瘫患儿口腔的一部分过敏，患儿口腔的肌肉和全身张力增加，需要减少或消除口腔过度敏感的反应。用手摸孩子的头，而不是玩戴帽子、用球在头顶等游戏，可以减少头部的过度反应。

微量营养素对儿童的生长和发育非常重要，尤其是在幼儿时期。研究表明，脑性瘫痪儿童中有50.3%贫血，其中44.3%为缺铁性贫血。研究揭示了108例脑瘫，33%低色素性贫血和38%缺铁。在这一群体中，35.2%的儿童患有贫血症，而同期接受定期检查的儿童为12.5%。营养不良是小儿脑瘫的常见症状。脑瘫儿童患有身体活动障碍和智力缺乏，导致饮食障碍、吸收和利用营养障碍和营养不良。1992年至2009年间在北爱尔兰对1357名患有不同程度脑瘫的儿童进行的一项调查发现，其中43%的儿童患有吞咽困难。脑瘫患儿的营养治疗是康复治疗的重要组成部分。调查显示，营养不良是脑瘫患儿治疗期间医院感染率上升的主要因素之一，且营养状况越差，医院感染率越高。国外进行的研究表明，体重低于年龄的5%以下儿童死亡率增加了2.2倍。根据病史、体检和食物摄入量评估营养状况并确定目标体重。尽可能鼓励口服食物的摄入。四个月后，50%的体重不足儿童的体重有所改善，但这种改善并不显著，可能与内分泌因素有关，如慢性营养不良导致的低生长因子。

根据文献报道，吞咽障碍是脑瘫患儿中常见的并发症之一，是由于发育中的大脑受损伤，导致支配吞咽活动的神经系统功能异常，数据调查结果表明：吞咽障碍作为脑瘫患儿一种常见的临床表现，其发生率较高，57%～92%脑瘫患儿伴有吞咽功能障碍，其中伴发严重智力低下的脑瘫患儿吞咽障碍发生率则更高。对于婴幼儿出现的营养不良的问题，营养摄入的不足是主要因素之一，吞咽障碍引起患儿营养摄入较正常同龄儿童减少，吞咽功能的缺失会进一步加重脑瘫患儿营养不良的发生。

从本研究结果看出，脑瘫患儿吞咽障碍与BMI/年龄Z评分、中上臂围、血清总蛋白水平呈负相关性（P<0.05）;脑瘫患儿流涎与BMI/年龄Z评分、中上臂围呈负相关性（P<0.05），与血清总蛋白水平相关性不显著（P>0.05）;因流涎、吞咽障碍造成的能量摄入不足、营养流失等是导致脑瘫患儿营养不良的主要影响因素，运动功能受限和身体活动水平低下可进一步影响患儿的能量需求。流涎分级、吞咽障碍评分与粗大运动功能分级呈显著正相关，粗大运动功能水平Ⅲ～V级的患儿流涎发生率高且程度较重。流涎越严重的患儿口运动障碍和吞咽障碍越重。脑瘫患儿多伴有粗大运动功能障碍，引起患儿吞咽功能不协调，导致患儿流涎等，吞咽功能障碍与流涎均會影响患儿的营养状况，导致患儿营养不良;在本研究中，脑瘫患儿的流涎程度与血清总蛋白水平相关性不显著，但其相关系数仍为负值，相关性不显著的原因可能是由于乳牙萌出等生理性因素并不影响其生长发育，或流涎为轻度的脑瘫患儿对其血清总蛋白的流失影响较小;但总体而言，脑瘫患儿吞咽障碍、流涎与其营养状况均呈负相关，改善其流涎、吞咽障碍状况，及时对患儿流涎及吞咽进行干预治疗，可提升患儿营养状况，进而提高患儿的生活质量，改善患儿康复训练效果。

综上所述，脑瘫患儿营养不良的发生率较高，且与吞咽障碍、流涎存在相关性，故脑瘫患儿若合并发生吞咽障碍、流涎，会进一步增加其营养不良发生率。因此，对于脑瘫患儿应加强其吞咽障碍及流涎的干预，及时采取措施，改善患儿吞咽障碍及流涎的情况，进而改善患儿的营养状态，提升患儿的康复水平。