永久性深静脉留置导管在血液透析患者中的常见问题及护理措施

胡晓红

【摘要】对永久性深静脉留置导管在血液透析中存在的问题进行分析和整理，制定出针对性的护理对策。通过以往护理经验以及查阅相关文献，查出血液透析患者永久性深静脉滞留导管的相关问题，并提出预防和护理措施。主要包括血流量不足、堵塞、脱落、导管端口破裂、感染等并发症。做好良好的护理，可延长导管滞留时间，保证血液透析的正常进行，提高患者生活质量。

【关键词】永久性;深静脉;留置导管;血液透析;常见问题;护理

【中图分类号】R473【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）15-0164-04

血液透析是肾功能衰竭患者肾脏替代的主要方法，让不能正常运转的肾脏在血液透析后清除代谢废物和水分，来维持肾功能，延长患者生存时间[1]。良好的血管通路是保证血液透析的关键;动静脉内瘘术虽然比较理想，但并不适合所有患者，部分血管功能较差患者不能进行该手术;临时深静脉导管存在的并发症较多，反复操作对患者造成的痛苦较大，患者不易接受。永久性导管生物相容性更好[2]，正常情况下不易出现血栓、感染等情况，但在临床实践中仍然存在导管打折、血流量不足、堵塞、感染等情况[3]，为减少以上并发症的发生，对常见不良因素进行分析，提出针对性的护理措施。现综述如下。

1 存在的问题

1.1 血流量不足及堵塞

部分患者血液处于高凝状态，使用抗凝剂较少，从而导致血流量不足;部分护理人员专业技术不足，插管技术不够成熟，使插管位置不够准确，或导管选择不佳，与患者深静脉长短不能够匹配，从而导致血流量不足[4];也有护理人员不当操作，在封管后导致血液发生逆流，出现血栓;部分导管存在设计不合理、生物相容性差的情况，长期使用易导致血栓形成。

1.2 导管端口破裂

虽然临床上导管端口破裂的情况不常发生，但一旦发生破裂，可影响透析治療，严重时还可导致空气栓塞，危及患者生命，因此，要对导管端口破裂的因素进行分析，做好预防措施。导管破裂的发生影响因素主要有以下几点。（1）导管因素：多选择生物相容性好的导管，但也存在外带的置管，因此可能和导管质量相关[5];同时也存在一次性无菌血液回路更换有关，各厂家标准不易，部分接头过长，易嵌在到观众，导致接口和动静脉衔接处的压力增加，造成导管破裂;（2）护理人员因素：部分护理人员未按照标准操作规程，如在进行导管连接时，导管处存在血渍、碘渍，可导致管路和接口处粘连，从而不能顺利取出;也有部分护理人员对对接、平行分离等操作欠缺，形成角度易导致破裂;同时部分消毒液可能和导管口材料发生反应，增加脆性，增加破裂风险;（3）肝素帽因素：肝素帽使用比较泛滥[6]，不同厂家、规格、型号的肝素帽存在一定问题，部分肝素帽硬度过大、包裹不严、易干燥等，均可导致管口变形，增加破裂风险;（4）患者因素：血液透析患者多为中老年人群，透析时间长，导管的日常维护不够到位，如在生活中穿脱衣物、打折、弯曲等，均可加速导管的老化，缩短使用寿命;同时还和温度、感染等因素相关。

1.3 感染

导致血流感染的因素主要包括血源因素、皮肤因素、输液因素、接头污染因素等[7]。（1）血源因素：对于诊断存在菌血症、脓毒血症等患者，是导致血流感染的主要因素;而对于合并尿路感染、肺部感染患者也增加了血流感染的风险;（2）皮肤因素：皮肤的插管部位若存在细菌，是引起感染的主要途径;（3）输液感染：配置液体或液体存放时间较长，当输入被污染的液体时，可增加感染风险;（4）接头污染：短管接头发生污染，可直接导致导管内面污染，从而造成患者感染。

2 护理措施

2.1 血流量不足、堵塞的护理

在血液透析期间，嘱患者减少活动，以免造成导管扭曲，并不可对导管进行用力牵拉;若在透析过程中发现流量不足的情况，不可对调双腔管口[8]，导致再循环，从而影响疗效;可适当对导管方向进行调整，且要保证调整方向一致，调整力度适中，避免导管在血管内发生打折情况，从而导致血流严重不足，严重打折时甚至可导致血管损伤、大出血情况。护理人员在进行留置导管操作时，要严格按照无菌操作，对双腔管口、导管出后进行彻底消毒，接头处要采取无菌敷料进行保护，使用一次性无菌肝素帽[9]。对于血液透析有规律的患者，在透析后使用肝素封管即可，而对于无规律的患者，需要定期进行冲管，并进行封管;若患者存在高凝状态，则要严格按照医嘱给予抗凝剂口服或低分子肝素注射，来达到抗凝效果。

护理人员需掌握正确的封管措施，首先，在导管口、出口处进行碘伏消毒[10]，采取注射器将导管内原来的肝素吸出，并观察是否存在血栓情况;其次，采用注射器向动静脉管腔注入生理盐水，将管腔血液冲洗[11]。

最后，采用注射器将纯肝素注入，并及时将管道夹闭，避免血液逆行，将肝素帽拧紧。当出现血流量不足或堵塞时，将10万单位尿激酶加生理盐水混合至4 mL，分别注入留置导管动静脉腔2 mL，并进行封管，当下次透析时将其抽出。

2.2 导管端口破裂的护理

在导管方面，要及时向科室反应导管需求，把控导管的质量，选择生物相容性佳的导管，并选择和导管匹配度高的无菌血液回路，降低破损风险;在人员方面，要严格执行无菌操作规程，各项操作力度轻柔、准确;上机时管路连接导管乳头顺势放入导管口对接处，不可再次用力旋拧，旋紧外面螺旋口即可;下机时不可采取钝器旋拧，以免造成破裂。在肝素帽方面，肝素帽由科室统一厂家、型号，不可自备，以免造成不可逆的损伤;给予患者宣教肝素帽的重要性，严格执行查对制度，发现异常情况需及时处理。在患者方面。为患者介绍导管的重要性，良好的维护可有效增加使用时间，在日常活动中尽量避免碰触导管，让患者掌握导管的维护方法，保持敷料清洁、干燥，来提高导管使用寿命。

2.3 感染的预防和护理

（1）加强患者的宣教，在置管前要彻底清洁置管周围皮肤，在插管完成后要保持伤口处清洁和干燥，避免弄湿敷料，增加感染风险;一旦出现敷料渗血、脱落等情况[12]，要及时进行更换;告知患者在穿脱衣物时避免碰触导管，以免造成脱落，不可用手抓挠;若出现脱落、脓性分泌物时，要及时通知医生进行处理。（2）严格执行无菌操作：在透析前要对室内进行清场，并采取紫外线进行半小时消毒，保持室内清洁;地面定期采用含氯消毒液擦拭，工作人员需穿工作服、工作帽、佩戴无菌手套，更换鞋后方可进入，定期对透析室环境进行细菌培养，保证质量合格。置管后要及时将残留血液、消毒液清除。（3）加强监测：在透析时要加强对患者各项生命体征观察，观察患者局部是否出现红肿、渗血、触痛等情况[13]，及时发现感染风险，并立即通知医生处理。

一旦发生导管感染，需采取碘伏棉球对导管出口处彻底消毒，需覆盖整个服帖部位;存在脓性分泌物时，要用消毒棉球彻底清除，之后采取药膏涂抹后，使用无菌敷贴覆盖[14];如感染部位较大，需按照医嘱给予静脉滴注抗生素治疗。一旦发生血液感染，患者多出现高热、寒战等症状，需及时给予抽血并进行细菌培养，做好抗感染治疗，必要时将导管拔除。

2.4 加强健康宣教

要加强对患者的健康教育，让患者更加了解永久性留置导管的目的和意义，了解生活习惯能够增加感染发生率，同时也可导致导管脱落、污染、血流不畅等，从而提高自我护理管理意识，提高依从性。护理人员告知患者日常生活中注意个人卫生[15]，保持局部皮肤清洁，以及敷料的干燥;为患者介绍一旦发生导管脱落、污染的及时处理方法，让患者能够短暂应急，立即进行压迫止血，并到医院就诊。要和家属讲解不良生活习惯、错误活动方式对留置导管造成的影响，让家属在生活中给予监督和提醒;同时认真讲解敷料的更换步骤，配有图文讲解，或观看多媒体视频，保证患者居家导管管理的标准化和规范化，避免不当操作导致导管受损，或减少导管寿命。

2.5 做好心理疏导

正常情况下，血液透析患者存在一定的心理问题，患者不仅受疾病困扰，同时长期血液透析给患者带来巨大的经济负担;另外，患者对永久性深静脉置管存在一定的质疑，担心置管带来的危害，加强疾病的不确定性，多出现各种不良心理;这种不良心理可导致患者出现一系列生理反应，使患者依从性较差，配合度差[16]。

因此，护理人员要及时为患者做好心理疏导，以良好的态度积极和患者沟通，告知患者深静脉置管的目的和意义，了解置管中的相关注意事项，消除患者的紧张感;并告知患者不良心理對疾病带来的危害，指导患者学会自我放松，树立起战胜疾病的信心。嘱家属给予关心和照顾，为患者营造出良好的病房环境，以良好的心态来面对治疗，提高依从性，从而促进治疗效果。

2.6 延续护理

为延长导管留置时间，促进康复效果，还需做好患者的延续护理。首先，要留有患者的电话、微信等联系方式，在血液透析间歇期对患者进行电话随访，了解患者的身体状况、心理状态及生活情况，有利于护理人员掌握患者留置导管的具体情况，从而促进透析护理的延续性。其次，做好患者的生活护理，指导患者对留置导管的保护，同时对患者的饮食情况、血压、血糖、睡眠等给予了解和指导[17]，记录血液透析次数和服药情况，嘱患者定期到户外进行适当锻炼，来提高身体抵抗力。在饮食上嘱患者多食用优质蛋白，如鱼肉、鸡蛋、牛奶等，控制胆固醇、脂肪的摄入，限制水分、钠离子的摄入[18]。最后，培养患者逐渐形成自我管理和自我监测，认识到保护导管的重要性，来提高治疗效果，延长导管时间，改善生活质量。

3 讨论

动静脉内瘘术是血液透析的主要方法，该手术为小型的血管吻合术，在吻合后的静脉流动动脉血，并形成动静脉内瘘，为血液透析患者提供充足的血液，保证血液供应需求。一般情况下，动静脉内瘘为血液透析患者比较理想的血管通路;但并不适用于所有患者，部分患者血管条件较差，或存在心血管障碍，不能够采取动静脉内瘘术。临时性的深静脉留置管操作比较简单，但该方法总需要更换，所引起的并发症较多，患者不易接受。而永久性深静脉留置导管在血液透析患者中应用比较广泛，但存在一定难度和风险，永久性导管有涤纶套、皮下段，可有效减少导管脱落、感染的概率;最为重要的是，永久性导管的位置更深，能够为患者提供更充足的血流量，让血液透析效果更加显著，相比临时性导管有很大优势。虽然疗效显著，但仍存在血流不足、堵塞、感染等风险，在临床护理中要给予足够重视。其中血流量不足、导管堵塞的情况比较多，其发生因素多和发生血栓相关，如血管内皮损伤、凝血紊乱等，同时还可封管不正确、导管发生移位等因素密切相关。因此，护理人员一定要严格按照医嘱给予患者抗凝剂，保证抗凝剂使用合理，在透析后正确封管，来放置血栓形成。若一旦发生血栓，要及时做好溶栓处理。在感染方面，保证各项操作执行无菌操作，将导管及周围的渗出血液、消毒液等彻底清除，按照医嘱合理使用抗生素来预防感染。在成功留置导管后，做好患者的健康教育，让患者认识到深静脉留置导管的目的和意义，同时介绍不良心态对疾病带来的不利影响，从而改善患者的不良心理状态，帮助患者树立起战胜疾病的信心，以良好的状态来接受治疗，来提高依从性;另外，通过做好延续护理，让患者能够养成良好的生活习惯，提高患者的自我护理管理能力，在生活中学会对导管的保护，减少导管脱落、打折等风险，来延长导管寿命。

总之，血液透析永久性深静脉留置导管虽然具有显著效果，但仍然存在一定的问题，如导管堵塞、血流量不足、脱落等，针对各种问题，需要护理人员在血液透析中给予重视，及时做好预防，尽最大努力减少以上情况发生;同时做好患者的延续护理，让患者在生活中能够保护导管。通过良好的护理能够得到预防和缓解，从而达到更好的透析效果，延长导管寿命，减少并发症发生。

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（收稿日期：2021-10-11）