治疗肝癌　不同时期各有主方

陈川英 刘金明

编者按：每年的3月18日是全国爱肝日（National protect liver day，NPLD）。肝脏是人体内脏里最大的器官，位于人体中的腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于膽囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方。同时，它也是身体内以代谢功能为主的一个器官，在身体里面扮演着去氧化、储存肝糖、分泌性蛋白质的合成等功能。

数据显示，我国约有700万患者患肝硬化，其肝癌的发生率1%～8%，我国乙肝感染者发生肝癌风险比没有乙肝感染者高15～20倍，肝硬化和肝癌患者中由乙肝病毒所致分别为77%和86%，任何原因导致的肝硬化都有发生肝癌的风险（酒精性肝硬化、乙肝/丙肝病毒、原发性胆汁性肝硬化等）。此外，还有非酒精性脂肪性肝病、代谢综合征（如糖尿病）及肥胖等疾病也在通向肝癌的路上给予“助力”。

局部治疗

近年来，随着医学技术的快速发展，肝癌的治疗水平也有了很大的提高。目前，肝癌的治疗手段可大体分为局部治疗和全身治疗两大类。局部治疗包括外科治疗、消融治疗、介入治疗、放射治疗。全身治疗包括分子靶向治疗、系统化疗、免疫治疗、中医药治疗等。

外科治疗

外科治疗是早期肝癌患者的首选，分为肝切除术和肝移植术。肝移植术为根治方法之一，但肝供应资源是一世界难题，所以手术切除是目前肝癌治疗最主要的根治手段。目前统计数据显示，肝癌切除术后5年复发率为60%～70%。肝癌复发是肝癌切除术后患者死亡的主要原因，所以患者术后都需接受密切观察和随访，一旦发现肿瘤复发，尽早及时接受治疗。

消融治疗

肝癌消融治疗是借助医学影像技术的引导，对肿瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。它主要包括射频消融、微波消融、无水乙醇注射治疗、冷冻消融、高强度超声聚焦消融、激光消融、不可逆电穿孔等。

介入治疗

属于血管介入的一种，是中晚期肝癌治疗最常用方法之一，具体又分为：①动脉灌注化疗（TAI）或肝动脉灌注化疗（HAIC），指经肿瘤供血动脉灌注化疗，包括留置导管行持续灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类和氟尿嘧啶类等;②动脉栓塞（ TAE），单纯用颗粒型栓塞剂栓塞肿瘤的供血动脉分支;③经导管动脉化疗栓塞术（TACE），是指将带有化疗药物的碘化油乳剂或载药微球、补充栓塞剂（明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒）等经肿瘤供血动脉支的栓塞治疗。栓塞时应尽可能栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。

放射治疗

放射治疗分为外放射治疗和内放射治疗。外放射治疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放射治疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。放射治疗可减轻疼痛和梗阻等伴随症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期，并且放疗可使一部分病人肿瘤缩小或降期，从而获得手术机会。

全身治疗

分子靶向治疗

分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点来设计相应的治疗药物。药物进入体内会特异地选择致癌位点相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。目前，常用的分子靶向药物有索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、阿帕替尼等。

系统化疗

FOLFOX4方案在我国被批准用于一线治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。研究证明，其较传统化疗药物阿霉素效果更好。

免疫治疗

近年来治疗晚期肝癌的一种新手段，包括细胞免疫治疗、免疫调节剂、肿瘤疫苗、免疫检查点抑制剂等。其中免疫检查点抑制剂已广泛应用于各种实体瘤的治疗，包括纳武利尤单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗、卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗等。

中医药治疗

中医中药应用日渐广泛，可作为肿瘤的一种姑息性治疗。中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。目前，我国已批准若干种中药用于治疗癌症，临床上也有一定的疗效。

临床实践发现，只有不到30%的患者发现肝癌时为早期，将近80%的肝癌患者发现时已是中晚期。因此，针对不同人群进行定期检查非常重要。同时针对不同时期的肝癌患者选择合理的治疗方法，使疗效最大化。

四级预防 远离肝癌

肝癌在以往曾经被认为是“不治之症”，和胰腺癌均被称为“癌中之王”。近几十年来随着研究的进展，肝癌的生存率有了较明显的提高，总的5年生存率已经提高到10%以上，而对于能进行根治性治疗的肝癌患者，5年生存率已达到50%以上。

肝癌发生的原因

目前认为，肝癌的发生主要与以下几个因素有关：

（1）病毒性肝炎。近年来，丙型肝炎病毒感染与肝癌的关系受到广泛的重视，但目前尚缺乏有效措施控制HCV（丙型肝炎病毒）感染，预防肝癌发生。近年来中国丙肝发病率持续上升，丙肝将可能成为下一个导致肝癌的主要诱因，必须引起关注。

（2）黄曲霉素B、饮用水污染、接触化学致癌物质。

（3）吸烟、酗酒。

（4）遗传因素。癌症是基因遗传因素与外界环境因素相互作用的结果，肝癌的发生有着一定的遗传基因背景。

肝癌的预防

一级预防：即病因预防，主要目的是预防各种肝癌易感因素，尤其是病毒性肝炎的感染。我国主要是乙肝病毒为主，其次是丙肝病毒，注射乙肝疫苗是目前最有效的预防乙肝病毒感染的手段。

二级预防：科学对待肝炎，及时个体化医疗干预，延缓肝硬化和肝癌的发生。

三级预防：即原发性肝癌的“三早”预防。以“早期发现、早期诊断、早期治疗”为中心，早诊筛查是三级预防的关键。

四级预防：主要是对肝癌患者进行积极、综合的个性化治疗。目前对于肝癌的治疗多采用MDT（多学科综合治疗）模式，根据患者具体病情选择外科手术、消融、肝移植、介入、放疗、化疗、靶向药物、免疫药物，或中医中药等中的一种或多种治疗手段，实现个体化治疗肝癌。