毒蛇咬伤后肢体肿胀的中西医治疗研究进展

王慧 蔡绥勍 叶静静

摘要：毒蛇咬伤是临床常见的危急重症，病情变化迅速，对人类伤害较大，是一种灾害性、外伤性疾病。本文对近年来关于毒蛇咬伤后肢体肿胀的中西医治疗进行综述。

关键词：毒蛇咬伤;肢体肿胀;中西医治疗

毒蛇咬伤是临床常见的急症之一，WHO曾于2017年将蛇咬伤这一疾病列为“被忽视的热带病”[1～2]。毒蛇咬伤最常见的症状是肢体局部肿胀及疼痛，肿痛可扩散至整个患肢，甚至同侧胸腹部，导致肢体功能受限，严重者会发生骨筋膜室综合征、致残等并发症[3]。因此，选用有效的减轻肢体肿胀方法对于临床显得尤为重要。

1毒蛇咬伤后肢体肿胀的发病机理

毒蛇咬伤引起肢体肿胀的发病机理主要考虑是蛇毒的直接作用和炎性反应的间接作用这两个方面[4]。蛇毒包含多种活性酶类，例如蛋白质水解酶、磷脂酶、透明质酸酶等、多肽和微量金属离子、碳水化合物、核苷、胺类、脂肪以及游离氨基酸等[5]。其中蛋白质水解酶、磷脂酶可以导致血管壁内皮细胞受损，增加血管壁的通透性，血浆渗出血管，组织发生水肿[6～7];透明质酸酶可以溶解组织间的酸性黏多糖，还可破坏结缔组织，使得蛇毒从咬伤部位向四周蔓延，组织损伤扩散[8]。另外，蛇毒损伤了内皮细胞，刺激到肥大细胞和巨噬细胞等，让人体释放出趋化因子、细胞因子、血管活性胺、类花生四稀酸等许多炎性标志物，各种炎症反应又能让血管通透性得以增加，血浆出现外渗，进而肢体水肿[9]。

2毒蛇咬伤后肢体肿胀的中医治疗

2.1 内治法

口服中药的基本原则为清热解毒，消肿止痛、通利二便，根据患者体质及临床不同表现辨证施治[10～11]。张琦等[12]应用中药解毒通腑汤治疗毒蛇咬伤，发现能明显改善患者的肢体肿胀情况，具体组方为半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、黄连、黄芩、大黄、重楼、徐长卿、白芷、车前草及玄明粉。

季德胜蛇药片是治疗蛇伤的有名中成药，疗效明确，属国家基药目录，可内服也可外用。口服的具体用法是第一次服用时取20片，之后每6 h再服用10 片，持续口服5～14 d。病情严重者也可适当增加剂量。外用的具体用法是取药片5～10片，碾碎后用凉开水调匀，再涂于咬伤口及肿胀处，每日涂敷3次[13]。

2.2 外治法

2.2.1 切开减压排毒

切开减压排毒主要指“八风、八邪”穴切开减压，或在牙痕处做“一”或“+”切开，可联合拔罐负压吸引。切开深度一般以切至皮肤、皮下组织为宜，过深容易损伤深部血管和神经，而且会增加毒素吸收的可能。但切开增加了感染风险，部分患者反倒愈合更慢[14];血循毒类蛇咬伤后，贸然切开有可能会导致伤口出血不止。因此，有学者采用针刺拔罐代替刀切，可有效排毒引流消肿，同时避免创口过度暴露，减少创面感染率[15]。

拔罐的负压吸引作用不仅能将毒素吸出，还可以减少炎性渗出，有效降低致痛因子的释放，有利于减轻水肿及疼痛[16]。李国强等[17]采用一系列中医外治法治疗蝮蛇咬伤，发现能明显改善肢体肿痛情况以及血液酶学指标，具体包括在“八风”、“八邪”穴针刺放血及拔罐负压吸引加外敷季德胜蛇药片。

2.2.2 中药外敷

外敷药物常由清热解毒、化瘀行血、消肿镇痛等多种中药组成。临床应用广泛的四黄散，主要成分为黄连、黄芩、黄柏、大黄，具有清热止痛、消炎抗菌、促进肢体肿胀消退的功效[18]。张允申等[19]给患者外用七叶一枝花酊剂可以减轻毛细血管通透性，达到清热解毒、消肿镇痛的作用。

2.2.3 中药熏洗

中药熏洗指中药煎煮后熏蒸、淋洗、浸泡全身或局部患处的一种治疗方法，具有清热消毒、退肿镇痛、行血祛瘀、舒筋通络的功效[20～21]。蒋元丰应用中药蛇伤熏洗剂去治疗毒蛇咬伤患者，发现该药能有效改善患肢肿胀，具体组方为防风、虎杖、香薷、木香、红花、当归、赤芍、甘草[22]。

3毒蛇咬傷后肢体肿胀的西医治疗

3.1 抗蛇毒血清

抗蛇毒血清是目前世界上广泛推崇的毒蛇咬伤特效解毒药。但血清只能与尚未被组织结合的游离毒素中和，对已经与组织结合的毒素起不到解毒作用，而且蛇毒在咬伤后3～5 min就可以进入体内的血液循环，半小时就可达到最高浓度，因此，须早期足量注射抗蛇毒血清才能发挥更好解毒疗效[23]。

根据毒蛇种类须选用相应的抗蛇毒血清，如五步蛇咬伤后应该选用抗五步蛇毒血清解毒，蝮蛇咬伤后应该选用抗蝮蛇毒血清解毒。但是部分蛇种目前尚未生产相应的特异性血清，只能选用同类或者相似毒性的血清，如原矛头蝮蛇咬伤患者可选择抗五步蛇毒血清及抗蝮蛇毒血清。

抗蛇毒血清静脉滴注时可出现急性过敏反应，需密切观察有无皮疹、皮肤瘙痒、胸闷气急、血压下降等情况发生。部分患者也可出现延缓型血清病，一般在注射血清后7天左右发生[24]。

3.2 利尿剂

利尿剂是通过增加尿量达到排毒消肿的作用，如甘露醇、呋塞米。甘露醇可以扩张肾血管，加大肾血流量，促进肾小球滤过率，达到排尿作用，从而使毒素排出，肿胀减轻。陈铁江医生选用呋塞米联合山莨菪碱治疗蝮蛇咬伤后肢体肿胀效果显著[25]。

3.3 肾上腺糖皮质激素

糖皮质激素拥有强大、快速的抗击炎症作用，是治疗毒蛇咬伤的重要药物。李珍等[26]在临床中研究证明治疗毒蛇咬伤导致的中重度肢体肿胀，可采用较大剂量激素（地塞米松20 mg，1次/d），能在短时间内改善患者的肿痛症状;轻度肢体肿胀患者可用常规剂量激素（地塞米松10 mg，1次/d），不仅有效且副反应不大。

3.4 七叶皂苷钠

七叶皂苷钠是新出现的，具有抗渗出、减轻水肿、抗炎、促进静脉回流以及改善水肿等作用[27]。最常见的副作用是静脉炎和过敏反应，严重者会过敏性休克、肝肾功能损害等，临床应用时需注意观察不良反应的发生。

3.5 地奥司明片

地奥司明最早应用于肛肠科疾病，能显著减轻痔疮、肛裂等疾病的临床症状，目前也常用于治疗毒蛇咬伤的肢体肿胀。该药本身是一种微粒化的静脉活性药物，能够增加静脉张力，加快微循环，增进淋巴引流速度和淋巴管收缩功能，从而加速组织间液与淋巴液的回流，降低肢体肿胀程度[28]。

3.6 硫酸镁

硫酸镁湿敷患肢可使局部形成高渗透压，肿胀部位的水肿液能够很快被吸出，进而有效消肿[29]。杨军等[30]对患者进行针刺拔罐后，给予患者50%硫酸镁溶液湿敷患肢，患肢快速消肿，并有效止痛，加快了肢体功能恢复。

3.7 VSD负压引流术

VSD负压引流术是指用医用泡沫敷料覆盖缺损创面后再由半透明膜进行密封，之后连接负压吸引器，形成一个可控的负压引流，适用于多种创面的修复[33]。VSD技术和拔罐负压吸引类似，能持续引流创面的渗出物及坏死组织，不仅促进毒液排出，还能缓解患处炎症反应，减轻局部水肿，促进肉芽生长，因是一个封闭的环境，可以降低换药频次和降低创面发生感染率。

3.8 红光照射

红光照射具有抗感染的功效，还能改善患处的血液循环，帮助炎症吸收，减轻肢体肿痛，加速损伤组织的愈合[34]。

综上所述，中西医结合治疗毒蛇咬伤引起的肢体肿胀，可以达到互补增效的效果。

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