加强医保投诉管理水平 助推医疗服务提质升级

摘要：我国医疗保障的设立目的在于降低参保人员医疗费用负担，但在医院主体、医护人员和患者在参与医疗保障体系过程中，产生了以政策、制度、物价、收费、特权医疗及软硬件服务方面的诸多投诉。基于此，本文从现阶段医保投诉管理现状入手，聚焦完善机制、建立沟通、规范管理水平，高效利用信息化等策略，助推医疗服务向动态调整、简便易用的方向前进。更全面的介绍了如何从健全岗位职责，丰富内控制度方面完善医保经办服务体系，为医保高品质统筹发展，抛砖引玉。

关键词：医保投诉、医疗服务、医保管理、服务质量

一、前言

借助于社会经济腾飞，人民生活水平尽管逐步上升，但医保投诉管理水平缓慢发展已从多方面影响到医患层面。我们要深挖医保投诉管理的根源及后续保障，从宏观调控及当地特色着手，形成行之有效的管理及服务策略，找重点，抓难点，助推新时代背景下医疗服务品质的提升，科学有效的减少投诉率，构建信息化、便捷化、程序化的医保投诉管理新模式，多角度解决医患矛盾，深入开展放管服改革，优化营商环境，将医保服务品质与经济发展，人民日益增长的就医服务需求相结合，构建和谐、稳定、有沟通新医患关系，促进多方面共同发展。

二、医保投诉管理现状分析

在实际医保使用过程中，患者和医院都会面临诸多情况，现将汇总分析如下：

（一）政策规定与实际落实方面

1.政策：参保患者拥有知晓门诊、住院日费用、最终结算清单等知情权，需要签字确认。实际：部分医务人员未执行政策，自费药品或器材未经家属或患者签字同意情况下使用或医保系统延迟或患者实际结算医保情况复杂，质疑自费情况时，医务人员无法做到专业化解读，造成投诉。

2.政策：对自杀、故意自残、打架等违法乱纪或者不孕不育、性功能障碍等诊疗时产生费用不纳入医保结算范围。实际：患者对政策范围认知不足或不满造成投诉;

3.政策：处方用量一般不得超过7日;急诊处方用量不得超过3日，慢性病患者处方天数或特殊情况谨遵医嘱。实际：个别患者想多备药，或不想后续奔波医院而投诉;

4.政策：外伤住院必须附和规定，在拥有专业人员调查手续后，方可结算。实际：外伤调查手续的办理程序麻烦并且耗费时间，家属或患者怕麻烦或无法办理而投诉;

5.政策：各地就诊情况不同，社区门诊大部分需要提前预约，不经过社区医院首次诊治确认，患者无法直接转诊治疗。实际：患者会遇到登记日期不正确等错误，原因是未及时办理正确的转诊手续，直接就诊。最后患者投诉。

（二）物价敏感、收费不透明方面

1.当医疗项目费用清单超出患者期望值，包含多部分如：自理部分、超医保限额部分或个人自付部分等，会进行投诉;

2.患者查看清单时，发现重复收费、多收费、乱收费而投诉;

3.患者将多情况混合结算，如：门诊特殊病（包括冠心病等22种）、普通门诊、生育保险等，因后续退费手续繁杂或费用情况不明晰产生投诉;

4.报销比例患者事先不明白，对医院收费持怀疑态度而投诉;

5.患者在服用医生开具的大处方药后，产生过敏或不良反应时，对退款或者额外赔偿不满意时投诉。

（三）需求满意服务、增强责任心方面

1.面對医务人员繁忙或不能及时解决患者或家属疑问、需求、期望等情况，造成投诉;

2.患者发现病例或电子病例书写错误，如姓名别字、性别混乱、额外病情错误等，均是由于医务工作者专业能力或责任心不强，拷贝、书写、输入错误造成投诉。

（四）硬件设施、医疗就诊设备方面

1.面对查询、结算等便民化仪器或医疗就诊大型仪器设备发生故障时，患者不能及时检查就诊而导致投诉;

2.因医保系统卡顿或故障，不能及时结算，患者对进行等候或不能结算投诉。

（五）患者个体自身原因方面

1.医院不满足患者最好治疗要求而投诉;

2.患者冒用他人医疗卡被拒绝而投诉;

3.医院对病人不合理的转诊请求不予办理而投诉;

4.患者心中有自己的治疗最终效果，医务人员如果没有达到标准就会投诉;

5.部分无病患者强行要求办理住院等手续，如果医生检查后，认定其不符合收容条件，但其依然要求住院，被拒后投诉。

三、医保投诉强化管理策略

（一）完备投诉管理机制、规范投诉闭环管理

医院需要配备专业能力强、职业道德优异、责任心强的专职处理投诉人员，形成投诉管理部门，并对专职人员进行培训管理，熟知医院各项规章制度与法律法规，能良好的解决医患投诉问题，并应对突发情况。时刻奉承“以病人为中心”的服务宗旨，时刻保障投诉渠道的高速化运转，并及时汇报反馈情况。

（二）保障医患沟通到位、构建融洽医患关系

投诉是暴露医院服务过程中出现的各类问题，需要以正确的方式面对投诉。投诉是医院进步的良好契机，帮助医院增强服务意识，优化服务内容，更好的帮助关爱病患。医院需要经常换位思考，保障医患沟通到位，培养医患感情，令患者对医生产生信任，令医患间隙减少，更亲切，更融洽，减少不必要的投诉。

（三）医保政策宣传常态化、着重增强业务办理水平

硬件设施达标，如：在门诊、病房等地，设立医保政策专栏，张贴医保价格，增设投诉举报信箱，印上监督和反馈电话;在醒目位置、医保咨询点、一站式服务中心等地设立宣传专位;“参保住院告知书”提前准备，在患者住院时确保发放到每一位手里;医保经办人员也需要经常深入“一线”，进病房，入病区，和患者深入交流医保政策，多宣传、多收集、多总结，整理汇编，善于处理建议和疑问，在搜集问题后，即使反馈并改进;信访工作要作优不作秀。

（四）投诉信息管理规范化、增强患者满意度

投诉处理在投诉管理信息化管理过程中，举足轻重，因此医院需要建立完善投诉信息管理制度，在接收投诉处理后，规范流程，及时归档，同时多角度挖掘和剖析产生投诉信息的根源，归纳总结投诉信息产生的原因，以便发现医院管理漏洞并针对化处理，从而不断完善服务质量，增强患者和家属的满意度。

（五）高效使用信息化技术，增强医保管理水平

医院引进信息化技术作为常规手段，精细化管理药物使用，将高价值耗材、贵重药物、抗生素、及辅助用药重点全程监控，并实时反馈临床科室医保费用情况，此举将全方位提升医保管理规范化、便捷化、智能化。信息化技术的实现，令医生能够实时动态管理，并进行反馈、引导、辅助、帮助和约束，增强效率，从而显著提升医院医保管理水平。

（六）助推医保政策完善、树立患者合理消费观

完善政策保障是基础，建立医院自己的服务评价机制，在倡导绿色医疗消费观的同时，做到本地化、实际化、专业化。我们要仔细聆听参保人员对医保的投诉建议和不满， 在解决“医疗保障资金有限与医疗服务的无限冲突”，医保基金收支平衡的前提下，最大程度满足其诉求。

四、医疗服务提质升级措施

（一）以经济发展水平为标准，动态调整医疗保障水平

1.低水平保障是医保基金征收的规模要求。医保征缴的金额大小与经济发展程度有直接关系，进行低水平保障性征收，可以令统筹个人能力、令医保缴纳规模与单位和财政承受能力的关系互补。如果起征点高，大概率给经济社会造成压力和负担，极有可能形成医疗过度消费。并且参保人员期望社会福利保障日益增加，此时过高的征收规模加上刚性增长的趋势形成合力，容易形成医保不能长久持续、财政负担过重等风险。所以，征缴必须遵守以收定支、收支平衡、稍有节余的资金运行规则，若不能从经济发展水平出发，稳重调节，容易形成造成过度起伏的悬崖效应。如果做到低水平保障、恰到好处的调整，就能有效避免。

2.资金代际转移支付能力是医保支付能力的典范医保制度的基本运行原则是代际转移，通过全民统筹来预防疾病的发生。一般情况：老年人的患病率比年轻人高，通过年轻人支付费用为老年人保驾护航。但越来越严重的老龄化社会趋势，单一依赖转移支付能力将会出现诸多缺口，如何保障老龄化影响下未来医保的基本稳定？需要统筹多渠道：如增加财政支出等，要有效结合医保基金征收方式、医疗服务项目价格、医保支付方式和待遇支付水平等因素综合应对，稳定参保人群待遇。

3.易于操作便于群众理解的支付方式是医保更好发展的方向。面对药材、医疗产品、耗材、贵重产品、医疗器械等不同项目不同报销比例的情况，许多参保人员难于理解，并在实际支付过程中，无法有效读懂自己的报销情况，如果再加上其他按病种收费之外的项目，多种因素复合下，医保实际结算会更加复杂。这就使参保者产生诸多疑问和不解。因此操作便捷，易于支付，清晰明白，简明扼要成为医保待遇支付方式的重点诉求。令参保人员更好理解医保体制改革的便利与效益，加快和谐医保建设的前进步伐。

（二）以高质量发展进步为要求，完善医保经办服务体系

医疗服务提质升级措施方面，还可从以下四个层面出发，分别为调节健全医保经办工作的职责内容;依托经办服务内容，健全岗位职责，丰富内控制度;提高经办服务效率、优化办事水平;医保经办工作队伍建设要放在重要位置。第一，调节健全医保经办工作的职责内容方面，借助于医保体制改革，在完成部分功能调整的阶段性任务后，医保经办服务要政事分开、责任明确。并且打下基础：确定医保卫生经办服务的具体内容及承担机构。第二，医保经办服务工作在健全岗位职责和内控制度时，奉承高效但简单、一环套一环但依然相互制约的准则，确保在完美承接各项医保政策时落地精准，安全有效，同时平稳运转。第三，日常经办服务工作过程中，以正确的方式，进一步优化结构、梳理脉络，充分利用信息化、网络化、结合大数据优势，推进医保深化放管服改革，推行无纸化服务，降低非必需的纸质文件和其他资料档案，着重实施医保经办服务网上办、掌上办。第四，医保经办队伍建设分为思想政治与职业素质素养提升等，不断进取学习，力求快速建立行动力强，职业素质高、业务好、能力强能“打硬仗”的廉洁队伍。

（三）以高品质成长进步为基调，适应提高医保统筹级别

为保持医疗服务管理高品质成长，可从三方面入手：

1.程序化医保事项管理，制定统一、规范的医保工作事项标准，将工作事项编码化，名称命名规范化、一致化，最终形成标准化、程序化的医保管理理念;

2.程序化信息系统建设，在重复开支方面，信息化手段能降低多余环节，统筹医保工作的角角落落，多层级，多角度推进医保统筹层级建设，扎实医保管理手段;

3.程序化醫保政策制定，医保政策不仅具有宏观性和全局性，还需要划定范围，给予地方各行政级次不同的医保政策制定权限，既要统一管理，还需要因地制宜，兼顾实际。最终形成程序化和标准化的政策统一，区域参数不同，但依然和谐发展的新医保工作格局。

五、结语

总而言之，医保投诉管理水平的不断提升与发展，关乎到每一位参保人员的切身利益，更能加速医院日常办公、医保结算、服务反馈等工作效率，助推医疗服务整体质量提升，科学有效完善当地医保经办服务体系，多角度，多维度，多方面的解决医患矛盾，提升管理理念，为快速动态发展的新时代医保管理与进步，奠定动态基础。

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作者简介：裴娅辛（1986.11-），女，汉族，河南省禹州市人，本科学历，郑州大学第一附属医院医保办，医保办副主任（中级经济师），研究方向：医保管理