张兰教授治疗良性甲状腺结节的经验总结

张碧宸　张兰

【摘 要】 良性甲状腺结节是临床中常见的一种内分泌疾病，张兰教授认为气、痰、瘀互结颈前是该病发病的主要病机，在临床中以中医整体观念和辨证施治为指导核心，治法以疏肝理气，健脾祛痰、活血消瘿为基础，结合甲状腺功能检验结果与甲状腺超声结果，运用逍遥散、二陈汤等经方并结合患者兼证以辨证加减，临床上常多获良效。

【关键词】 良性甲状腺结节;经验总结;张兰;痰;气;瘀

【中图分类号】R255 【文献标志码】 A  【文章编号】1007-8517（2022）07-0083-04

基金项目：经方逍遥散加味治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚临床期的多中心随机对照临床研究辽宁省中医药临床学（专）科能力建设项目（LNZYXZK201904）。

作者简介：张碧宸（1996-），女，汉族，硕士研究生，研究方向为中西医结合治疗内分泌疾病。E-mail：946918508@qq.com

通信作者：张兰（1962- ） ，女，汉族，博士，主任医师、教授， 研究方向为中西结合治疗内分泌疾病。E-mail：1466498871@qq.com

Professor Zhang Lan's Experience in Treating Benign Thyroid Nodules

ZHANG Bichen1 ZHANG Lan

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China;

2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

Abstract：Benign thyroid nodule is a common endocrine disease in clinic， professor Zhang Lan guided by the overall concept and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine ，regarding qi， phlegm， blood stasis located at throat as the main pathogenesis， treatment with dredging liver to regulate qi， strengthening the spleen and activating blood circulation combining with thyroid function and thyroid ultrasound a results，using Xiaoyao powder and Erchen decoction， etc by combining with concurrent syndrome and syndrome differentiation to add or subtract， clinically it often obtains good effect.

Key words：Benign Thyroid Nodules; Experience Summary; Zhang Lan;Phlegm; Qi; Stagnation

隨着人们对健康的重视，生活方式和饮食结构都发生着翻天覆地的改变，现代超声诊断技术也愈加成熟。当前，在我国仅次于糖尿病的第二大内分泌系统疾病就是甲状腺疾病。其中甲状腺结节（Thyroid nodular，TN）的高分辨率超声检出率已经高达20%～76%。其中女性为 28% ～ 42% ，男性检出率为14% ～ 29%。TN常继发于或者伴发于自身免疫性、碘过多或碘缺乏等多种甲状腺疾病，如桥本、亚甲炎等;也见于以结节为主的甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等。多半TN患者在初期无明显征象，也无不适症状，一般通过体检或者触摸才可能被察觉，少数患者会因项前部组织压迫而出现呼吸困难、咽中异物等不适症状就诊。TN从结节数量上来看可分为单发结节和多发结节。其中多发结节较常见，以良性为主，彩超TI- RADS分级多为4a类及以下，西医大多建议对无明显症状的良性TN患者以观察为主，部分患者结节为囊性或囊实性选用经皮无水乙醇注射疗法，部分也接受放射性I治疗和手术治疗。而单发的结节恶变的可能性较大，常以甲状腺癌为主，约占单发甲状腺结节的15.6%，根据 TI- RADS分级来看，4b类及以上就要怀疑恶性病变，需进一步细针抽吸细胞学检查诊断，对于确诊的甲状腺癌西医多采取手术治疗。

为避免良性甲状腺结节进展为恶性结节，对于TN的早期预防十分必要，在治疗上无论是外科手术、甲状腺素或PEI治疗等，虽然疗效显著，但都存在着并发症和复发的风险，而中医学对于TN的治疗显示出独特的优势，复发率低且副作用小，传统疗法愈加受到患者青睐。张兰教授从医三十余载，对于甲状腺结节等内分泌疾病的治疗和认识都独具匠心，临床治疗上从整体入手，针对TN患者的不同病情辨证施治，发挥中医独特的个体化诊疗优势，运用经方加减，既可软坚化结，同时还控制了结节进一步生长。研学期间侍诊于旁，稇载而归，现将张兰教授治疗良性TN的临证经验整理于此。

1 审病求因，谨守病机

中医并未对TN有明确记载，根据该病的特点与发病位置，将其归属为“瘿囊”“瘿瘤”“瘿病”等范畴内。张兰教授认为，百病生于气，引发瘿病最主要的因素就是情志，而情志即为人体的精神状态，长期的忧恚气结超过正常的承受范围，会阻碍人体气机升降，进而影响津液的输布和血液的运行。除情志因素外，疾病的发生也禀乎母气，与遗传因素有关，素体禀赋足方可正气存内，邪不可干;禀赋不足或年老体虚，免疫力低下，都会导致该病的发生。其次，人与自然是和谐统一的，地域、饮食等因素也应引起重视，缺少碘、不良的饮食结构和饮食偏嗜也是十分重要的致病因素。

除以上因素外，性别因素也至关重要。本病多见于气郁质的女性，据流行病学研究表明，在非缺碘地区，女性的TN患病率约为男性患者的5倍，特别是35～50岁多见。从中医角度考虑，因女子属阴类，阴性易于凝结，又要经历经、孕、产等复杂的生理过程而屡伤于血;另外女子又以血为本，而肝藏血，冲任与足厥阴肝经关系密切，易受情志等因素影响而引起气郁痰凝;另外女子以肝为先天，忧怒又易化火伤阴，阴不足，易成瘀，当病理产物循经上行发于项前，遂成瘿。

1.1 气郁与瘿病 《难经·八难》云：“气者，人之根本也。”张兰教授认为该病以气郁为先，一则忧思恼怒过度为始发因素，也是重要病因，肝喜调达恶抑郁，主司情志，若思虑过度、郁郁寡欢或暴怒无常，都会导致气机不畅，或横逆犯脾，则脾不升胃不降，中焦气机升降失司，则津液不得运化，痰湿内生，遷延日久，凝聚于所虚之处形成结节等顽疾。另外，肝气主动主升，肝的疏泄调达又依赖于气的运行，而气有余便是火，火易炼液为痰，循经上行壅结于颈，发为此病;二则瘿病的病位之所在正是任、督二脉之所过，足少阳胆经与足厥阴肝经之所汇，气壅导致痰凝，气结导致血瘀，甲状腺内血液与津液枢机不利遂成肿块。张介宾曰：“盖气有不调之处，即病本所在之地也。”只有气机的升降出入正常方可推动血行，沟通脏腑，则水精四布，阴平阳秘，病方自安。

1.2 痰凝与瘿病 古人云：“凡遍身结块，多是痰注。”一则脾主中州而灌四傍，位于中焦主运化水谷精微，人体的生命活动的正常进行必须依赖于脾运化食物中的精微物质，故脾有“后天之本”之称。若脾的运化、统血和升清功能失司，则水与食物积于体内，水反则生湿，食反则为积，故脾也被称为“生痰之源”。本病好发于女性，而女子易忧思伤脾或肝气横逆犯脾，木旺乘土，影响中焦化生气血和运化精微，当水谷和经络气血的运行受阻，则助水生湿，湿浊凝聚则成痰，痰随气行循经向上停于颈前，发为此病;二则肺为贮痰之器，主一身之气，为娇脏，津液和水谷精微的布散依靠着肺脾两脏，只有肺脾调和，气机方能舒畅，津液方能输布，若两脏不和则水湿内停，痰饮内生，影响脉道中血液的运行，瘀血日久则痰再生，病理产物互为因果，遂生瘿。

1.3 血瘀与瘿病 一则该病起病较为隐匿，当有明显症状时，正邪交争已日久，病久入络，血脉瘀滞，涩而不行。朱丹溪提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”。二则该病易迁延不愈，因气郁日久化热，可煎血成瘀，该病在后期多见血瘀较重，痰瘀互阻。同时还应考虑病后期全身气血失和，肝、脾、肾受损，或年老体弱时，正气亏虚，气血乏源，运行无力，瘀血内生，脉道亏涩，正虚则邪恋，外邪易于入侵机体，可见虚实夹杂等复杂证候。在治疗过程中不可一味的化痰散结祛瘀，还应加以扶正，才能做到以收全功。

2 临证经验

2.1 辨证分型

2.1.1 气郁痰结型 颈前可触及肿块，其质地软无触痛，伴心情极易波动，呃逆、反酸、嗳气，胁肋窜痛或胀痛，倦怠乏力善太息，脘腹胀满，便溏，舌质暗淡，边有齿痕，舌两侧多沫，舌苔白，脉弦。治以疏肝理气，健脾祛痰为要，方选逍遥散加减。药物组成：当归、白芍、赤芍、茯苓、香橼、佛手、陈皮、半夏、夏枯草、浙贝母等。逍遥散中柴胡性升散，易伤阴，用香橼、佛手代替柴胡可达疏肝理气，和中化痰之功且不伤阴; 当归甘温而润，补血，养血以调经;白芍性凉味苦酸，可敛阴养血柔肝;赤芍苦微寒，可行瘀消肿和凉血止痛;当归、白芍、赤芍三药共奏柔肝行瘀解郁之功; 茯苓可健脾祛湿;夏枯草辛散苦泄，可畅利气机，其性寒又可清泄肝火，浙贝母可宣肺气，二者互为所用有清泄肝火、散解热毒、散郁祛结之功。 陈皮与半夏合用可理气疏肝，化痰除湿。

2.1.2 痰凝血瘀型 痰凝血瘀型的临床表现有颈部两侧或一侧有明显肿块，有疼痛感，触之碍手，病程较长，兼见有胸胁满胀，倦怠乏力、懒言，或时有颈部异物感或有痰，咳而不解，呼气不畅，舌质有瘀斑或见紫暗，苔白或腻，脉弦或涩。治以祛痰散结、活血消瘿为主，方选逍遥散合二陈汤加减。药物组成：半夏、陈皮、茯苓、盐橘核、桔梗、夏枯草、玄参、浙贝母、王不留行、三棱、莪术、牡蛎等。半夏和陈皮相互为用可燥湿化痰，体现了治痰先理气，气顺则痰消之法;半夏可和胃降逆，陈皮可理气行滞，二者都无过燥之弊，皆以陈久者良;茯苓助其化痰，可祛湿健脾;桔梗归肺经，性苦辛，有载药上行之效，用作引经药可直达病所;盐橘核可理气止痛;玄参可清热凉血和解毒散结;牡蛎可清热散结消瘿。上方基础上加酸枣仁、合欢皮、夜交藤、远志、茯神等可宁心除烦安神，用于兼见入睡困难，心神失养，醒后不得寐者;若触之坚硬加穿山甲、山慈菇等以软化结节，山慈菇还有预防肿瘤的作用;血瘀较重者，张兰教授常重用王不留行、三棱、莪术等以破血通络软坚。

2.2 用药特点 当归与白芍配伍，最早见于《金匮要略》当归芍药散中出现，以养血活血之功在甲状腺结节的治疗中发挥疗效。当归性辛，甘温且润;白芍性凉，酸收且滋，两者配伍动静相宜，即可和血止痛，又可活血以助散结。天南星、半夏与陈皮配伍，天南星与半夏二者合用化痰力量较强，散结之势峻猛，张兰教授常配伍麦冬等滋阴之品以制其温燥。半夏与陈皮合用，两药是“二陈汤”的主药，取半夏之燥以燥湿健脾，取陈皮之气香以行气健脾，气顺则痰自消。对于病程较长，结节较大的患者加以破血之药，如三棱、红花、莪术等，疗效满意。另外，本病从始至终应注意气机的条畅，对于情志不畅患者常用香橼和佛手。对于气郁严重，以柴胡和香附相配，理气与调血并重，为气中之血药，气血调和疾病乃愈。另配合桔梗可载药上行，直达病所。

2.3 含碘中药的使用 从古至今，含碘中药在瘿病的治疗中使用都较为灵活。含碘中药可分为富碘中药和少量含碘中药。富碘中药如海藻、昆布具有较好的软坚散结作用，常被用于单纯的甲状腺结节的治疗，张兰教授一般用量为海藻20 g、昆布20 g 。据近代调查研究显示摄碘量与甲状腺疾病呈“U”型分布关系，即不可缺乏碘也不可过量摄取，故在临床中使用富碘中药要尤为慎重，过量易诱发甲减和桥本氏甲状腺炎。另一类是少量含碘的药物，如浙贝母、夏枯草、牡蛎、香附玄参等，碘不是其主要成分，还由很多蛋白质、矿物质和多糖等成分构成，常与其它中药配伍使用，通过煎煮发生复杂的化学反应，药物与药物之间互相佐治与协同。在治疗甲亢伴结节的患者过程中，一般选用少量含碘中药，即可“消瘿”又可“平亢”，并重视疏肝解郁之法，以香橼、佛手为基础，加牡蛎、夏枯草、莪术等适量含碘中药，以提高散结消肿临床疗效。

3 医案举隅

患者，女，41岁，2019年6月初诊。主诉：颈部不适半年，加重1周。现病史：患者近一周因情绪不佳出现颈部不适，为求中医治疗来诊。症见：颈前不适伴有胸闷善太息，常自觉乏力，口中泛苦，二便正常，查体：舌质暗，苔薄白有沫，脉弦滑。理化检查：FT3、FT4，TSH，TGAb、TPOAb正常，甲状腺超声示：右叶甲状腺1.1 cm×0.7 cm低回声结节，左叶甲状腺部分低回声可见液性暗区，多个低回声区，大者1.4 cm×1.0 cm。左叶甲状腺结节（TI-RADS 4a级），余双叶甲状腺结节（TI-RADS 3级）。中医诊断：瘿病（痰气瘀交阻）;西医诊断：甲状腺多发结节。拟方：当归15 g，白芍20 g，赤芍15 g，香橼15 g，佛手15 g，夏枯草20 g，玄参20 g，桔梗15 g，盐橘核20 g，浙贝母30 g，莪术15 g，王不留行15 g，延胡索20 g，昆布15 g，海藻15 g，陈皮15 g，姜半夏10 g。14剂，日1剂。2019年7月二诊，患者颈部胀满不适感减轻，口苦消失，睡眠欠佳，舌质暗红，苔薄白，脉弦。一诊方去延胡索20 g，加炒枣仁25 g、合欢皮25 g、夜交藤20 g。28剂，日1剂。2020年2月三诊，理化检查：甲状腺超声示：甲状腺结节（TI-RADS 3级），右叶、左叶分别可见0.28 cm×0.22 cm、0.41 cm×0.38 cm低回声结节。自述睡眠改善，咽中有痰，舌质淡红，苔薄白，脉细。二诊方去海藻、昆布，加连翘15 g、桔梗15 g。14剂，日1剂。日后随访未再复发。

按語：本患者为气郁体质，初诊辨证为痰气互结，瘀血内阻，所以治以化痰散结，活血化瘀，而选用逍遥散、消瘰丸合二陈汤加减。选用消瘰丸原方中浙贝母化痰散结解瘀，玄参滋阴降火、润燥软坚，两药合用既能清热散结，亦兼有养阴之效，加以夏枯草、桔梗、盐橘核、莪术、王不留行等，可增强清热散结之效。另外，选用逍遥散原方中当归和白芍相配以柔肝行瘀解郁，加香橼、佛手以加强疏肝理气之效。二诊加合欢皮、酸枣仁合用以解郁安神、养心益肝以缓解失眠。海藻、昆布性寒，为防损伤正气，一般不予长期服用。

4 结语

目前在TN的治疗上，L-T4抑制治疗、酒精介入疗法（PEI）、热消融治疗、核素碘治疗、手术切除等西医疗法上都有各自不利之处，已不能满足患者需求，而中医药治疗以独特的辨证论治的优势，已被越来越多的甲状腺结节患者所认可。张兰教授对该病有着多年的临床实践与研究，结合实验室及影像学检查，将辨证与辨病相结合，根据病情发展的不同阶段，谨守病机以“郁”为首，后产生病理产物痰、气、瘀互结颈前，运用理气化痰、活血化瘀等法，以逍遥散、二陈汤等经方为基础灵活加减，辩证求因，一人一方，在临床上常能取得满意的疗效。不仅减轻临床症状、延缓结节生长，还让患者免于西医手术之苦，避免手术的并发症和部分副作用，并能有效地从根本上避免结节的产生同时也预防结节的复发。

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（收稿日期：2021-08-06 编辑：黄丽君）