HFMEA模型改良临床护理路径在急性心肌梗死PCI围术期的应用效果

秦岚，张燕，刘蕊

(首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京 101125)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管科的危急重症，起病急且病死率高[1]。尽早恢复冠脉血流，可减少心肌梗死面积，有利于改善预后，提高患者生存率[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可直接疏通闭塞的血管，重建冠状动脉血流，是临床上治疗AMI的首选方法[3]。国际指南规定直接PCI应在首次医疗接触90 min内进行球囊扩张，缩短PCI的救治时间可提高AMI的临床治疗效果[4]。而传统的救护流程使AMI患者在指南规定的时间窗内得到有效和规范救护的比例不足30%[5]。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)模型是一种预防失效的前瞻性风险评估分析模型，可评估、查找流程中需改进的高风险过程，将方案路径执行过程中发生失效的可能性降至最低[6]，已被证实可提高临床护理的工作效率，缩短救治时间，提高救治效果[7]。本研究拟探讨HFMEA模型在急性心肌梗死PCI围手术期护理路径的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学附属北京友谊医院2018年4月至2021年5月接受PCI治疗的126例AMI患者作为研究对象，将2018年4月至2019年10月给予常规护理的60例患者作为对照组，2019年11月至2021年5月接受基于HFMEA模型的改良临床护理路径的66例患者作为观察组。对照组中，男性36例，女性24例；年龄(57.23±9.56)岁；吸烟32例；合并高血压12例，合并糖尿病8例；病变血管数：单支36例，多支24例。观察组中，男性38例，女性28例；年龄(58.12±10.31)岁；吸烟36例；合并高血压15例，合并糖尿病12例；病变血管数：单支40例，多支26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合AMI临床诊断标准[8]；(2)实施PCI治疗；排除标准：(1)存在PCI手术禁忌；(2)既往有PCI治疗史；(3)发病时间>24 h；(4)意识不清的患者；(5)合并其他严重的脏器疾病。本研究经医院伦理委员会审核并批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 患者入院后，按照PCI常规抢救流程护理，急诊收治后转入心内科病房，由心内科病房护士护送患者至导管室进行治疗。

1.2.2 观察组 基于HFMEA模型构建改良临床护理路径，具体流程为：(1)成立急诊PCI绿色通道路径护理小组。团队成员固定，包含急诊科护士8名，导管室护士4名，心内科护士2名，冠心病监护病房(coronary heart disease，CCU)护士2名为主，临床营养师1名。所有护士均是年资>10年并具有本科以上学历，由急诊科护士长担任组长，小组成员学习HFMEA相关知识，加深成员对HFMEA的理解；对小组成员进行AMI相关知识培训，加强其对PCI抢救“时间窗”的理解，并使其具备紧急救护能力。(2)召开学科会议，分析AMI患者PCI救治流程治疗延迟的原因主要为：①患者接诊延迟；②辅助检查结果获取延迟；③转运至导管室延迟；④PCI流程复杂。对关键因素进行分析并制定解决方案优化流程。(3)优化流程，并使用急诊绿色通道。优化流程，急诊科护士直接将PCI患者送至导管室，不经过病房护士；为PCI患者设置专门的绿色通道，如在急诊室设置专门的床位和急救设备，窗口设置专门的缴费窗口，各种辅助检查设置专门的标识，为PCI患者设置专门的转运路径并使用专门的电梯。急诊PCI患者执行“先治疗、再缴费”的原则。(4)接诊护理路径，至少两名护士参与。符合PCI患者入院后，急诊PCI绿色通道路径护理流程立即启动。①首诊护士立即报告组内急诊科医生，一名护士在5 min内接好心电监护仪并给予患者常规吸氧，严密观察患者生命体征变化并记录相关数据，密切观察患者有无意识障碍、面色苍白、大汗、晕厥等情况；如果有异常立即报告医生；另一名护士立即行全部导联心电图检查，备好除颤仪等抢救设备并通知导管室护士做准备。②在患者入院5 min中内迅速建立左侧上肢静脉留置针静脉输液并抽血行常规检查及血清心肌酶检查。③遵医嘱迅速行碘造影剂过敏试验及其他药物治疗。④向病人及家属介绍病情及PCI的必要性，给予患者心理安慰、鼓励，消除患者及家属的犹豫、紧张的心理，尽快签署手术知情同意书。(5)转运至导管室护理路径。由组内专职护士通过绿色通道专门的路径、专门的电梯将患者转运至导管室，转运过程中确保吸氧装置、心电监护仪固定妥善，并严密观察患者生命体征变化，保证静脉通道正常使，并随身携带除颤仪。(6)导管室术前准备路径：①导管室护士接到急诊科护士预警后，立即展开术前准备并通知手术医生；备好手术器材及药品，并将利多卡因、肾上腺素、阿托品分别抽入注射器，放置在患者输液侧；②接通除颤仪，将其准备在备用状态；③指派专人与急诊科护士进行患者交接。(7)导管室PCI手术护理路径：①患者到达导管室，交接完毕后即开始患者备皮及其他准备工作；②PCI过程中，由导管室护士严密观察患者血压、血氧、心电及有创血压，做好术中记录，发现异常及时报告医生，并有预见性的做好应急和抢救准备；③术后拔出鞘管后，行桡动脉气囊加压止血器压迫止血。(8)转运至病房的护理路径。治疗结束后，根据患者病情，由导管室护士将患者转入心内科或CCU继续治疗，与病房护士详细交接患者术中情况及术后需密切观察的情况，尤其注意桡动脉气囊加压止血的护理，病房护士遵医嘱执行其他护理措施。(9)出院的护理路径。患者病情平稳达到出院指标，由病房护士遵医嘱进行用药指导，并指导患者及时复诊，通知小组专职临床营养师进行出院指导，包括饮食指导、生活指导、心理指导、运动指导等。

1.3 观察指标

(1)患者静脉通道开放时间、心电图用时和血清心肌酶获取时间；(2)患者行PCI治疗各环节用时：包含导管室护士准备时间、导管室-球囊扩张时间、门-球时间(door to balloon time，D-to-B时间)；导管室-球囊扩张时间指患者到导管室至球囊扩张的时间，D-to-B时间指患者入院到球囊扩张的时间；(3)患者PCI治疗成功率和死亡率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者静脉通道开放时间、心电图用时和血清心肌酶获取时间比较

观察组患者静脉通道开放时间、心电图用时和血清心肌酶获取时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者救治时间比较

2.2 两组患者行PCI治疗环节用时比较

观察组患者导管室护士准备时间、导管室-球囊时间、患者入院-球囊扩张时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者行PCI各环节用时比较

2.3 两组患者PCI治疗成功率和死亡率比较

观察组患者治疗成功率高于对照组患者(P<0.05)，且死亡率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PCI治疗成功率和死亡率比较[n(%)]

3 讨论

早期、快速疏通闭塞冠脉是改善AMI预后的关键[9]。AMI最佳治疗时间是在起病3～6 h且最多不超过12 h行心肌再灌注治疗，使闭塞的冠脉再通[10]。AMI患者若在2 h内恢复冠脉血供，可降低心肌细胞坏死率，若发病6 h内未进行及时有效的治疗，患者的病死率和伤残率均明显升高[11]。缩短PCI的D-to-B时间，对提高AMI救治质量及预后有着重大意义[12]。常规护理路径由于众多因素的影响易导致PCI治疗时间延迟，而HFMEA模型优化的护理路径强调事前对高风险流程进行评估和改进，制定全面系统的流程，可减少失效的发生。

本研究中，观察组患者建立静脉通道时间明显短于对照组的，这可归因于输液是抢救的重要措施之一，观察组今早对AMI患者建立静脉通道可快速实施药物救治，提高抢救成功率。对AMI的早期诊断是治疗的关键[13]。心前区剧烈且持久的疼痛、特征性心电图改变及血清心肌酶变化可早期诊断AMI[14]。本研究显示，观察组患者心电图用时及血清心肌酶获取时间均优于对照组。究其原因可能为观察组为AMI患者设置专门的床位，即刻行全导联心电图，启动绿色通道，遵行“先治疗、再缴费”原则和设置专门标识，减少了患者的住院等待、检查等待、缴费等待所花费的时间，为救治患者赢得宝贵的时间。既往研究[15]也表明，基于HFMEA模型能缩短急性脑卒中患者入院至就诊的时间，减少了患者检查等待时间，为抢救赢得时间，提高治疗效果，与本研究结果基本一致。本研究还显示，观察组患者行PCI治疗各环节用时短于对照组，D-to-B时间缩短至(70.25±3.45)min，明显低于国际指南建议的90 min。AMI一旦确诊，需要在“时间窗”内尽快开展血管再灌注治疗[16]。本研究将患者入院至导管室的流程简化，由急诊科护士通过绿色通道专门的路径、专门的电梯直接将患者转运至导管室，保证了转运的效率，缩短了转运时间。同时，导管室护士24 h轮班，在接到预警后，导管室即刻激活，值班护士立刻进行术前准备，节省导管室护士到岗及准备时间，进而缩短D-to-B时间，可尽快实施心肌再灌注，提高抢救效率，与陆燕等[17]研究类似。本研究同时显示，观察组患者PCI成功率高于对照组，死亡率低于对照组。基于HFMEA模型，各部门间紧密合作，急诊科护士→导管室护士→病房护士的护理路径明确，职责分明，提高各科室医护的沟通。在急诊PCI绿色通道路径运行中，缩短患者各个环节的等待时间，各种延迟现象得到改善，保证在“时间窗”内进行心肌再灌注治疗，为AMI患者行PCI治疗赢得宝贵的时间，提高治疗成功率，降低死亡率，改善患者预后[18]。程飞等[19]也指出，不同时间窗行PCI治疗AMI患者预后不同，其中预后改善效果<6 h组>(6～12)h组>(12～24)h组，AMI后行PCI时间越早则PCI成功率越高，患者心功能恢复越好，心衰发生率越低，左室重构越低，总死亡率越低]。

综上所述，将基于HFMEA模型改良的临床护理路径应用于AMI患者PCI围术期，可提高急诊救治效率，加快救治进程，提高PCI救治成功率，减少死亡率，改善预后。