重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出的危险因素分析

方舒 蒋建英 徐龙彪

[摘要] 目的 探讨重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出的发生率及其危险因素。 方法 选取2019年1月至2020年12月浙江省诸暨市人民医院收治的203例进行开颅手术的重型颅脑创伤患者，依据其术中是否发生急性脑膨出将其分为脑膨出组（n=74）和无脑膨出组（n=129）;比较两组间的别、年龄、创伤原因、高血压、糖尿病、术前凝血异常、入院GCS评分、手术远端部位骨折、术前低血压、术前缺氧、术前颅内压、脑脊液漏、脑干损伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀、术前脑疝、迟发性颅内血肿、脑积水等因素的差异性;再使用逐步logistic回归法筛选影响术中急性脑膨出的相关危险因素。 结果 203例重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出发生率36.45%（74/203）;影响术中急性脑膨出的危险因素有术前凝血异常（OR=2.852）、入院GCS评分（OR=3.842）、手术远端部位骨折（OR=4.446）、术前颅内压（OR=3.117）、弥漫性脑肿胀（OR=4.614）、术前脑疝（OR=3.497）、迟发性颅内血肿（OR=5.366）等。 结论 急性脑膨出是重型颅脑创伤患者开颅术中的重要并发症，应根据其发病机制和高危因素，早期进行干预和治疗，降低术中急性脑膨出的发生率。

[关键詞] 颅脑创伤;开颅手术;脑膨出;危险因素

[中图分类号] R651.1         [文献标识码] B         [文章编号] 1673-9701（2022）10-0115-04

[Abstract] Objective To investigate the incidence and risk factors of acute encephalocele in patients with severe craniocerebral trauma during craniotomy. Methods A total of 203 patients with severe craniocerebral trauma undergoing craniotomy in Zhuji People′s Hospital in Zhejiang from January 2019 to December 2020 were selected and divided into the encephalocele group （n=74） and the non-encephalocele group（n=129） according to whether acute encephalocele occurred during the operation. The differences between the two groups in gender，age，trauma causes， hypertension， diabetes， preoperative coagulation abnormalities，GCS scores on admission， fractures at the distal part of the operation， preoperative hypotension， preoperative hypoxia， preoperative intracranial pressure， cerebrospinal fluid leakage， brain stem injury，subarachnoid hemorrhage， diffuse brain swelling， preoperative cerebral hernia，delayed intracranial hematoma， hydrocephalus and other factors were compared. Then， stepwise logistic regression was used to screen the related risk factors of acute encephalocele during operation. Results The incidence of acute encephalocele of 203 patients with severe craniocerebral trauma during craniotomy was 36.45%（74/203）. Risk factors affecting intraoperative acute encephalocele included preoperative coagulation abnormality （OR=2.852）， GCS score on admission （OR=3.842）， fracture at the distal part of the operation （OR=4.446）， preoperative intracranial pressure （OR=3.117）， diffuse brain swelling （OR=4.614）， preoperative cerebral hernia （OR=3.497） and delayed intracranial hematoma（OR=5.366）. Conclusion Acute encephalocele is an important complication during craniotomy for patients with severe craniocerebral trauma. Early intervention and treatment should be carried out according to its pathogenesis and high risk factors to reduce the incidence of acute encephalocele during operation.

[Key words] Craniocerebral trauma; Craniotomy; Encephalocele; Risk factor

随着我国交通运输业、建筑业等的快速发展，因交通事故、坠落、砸伤等外力导致的重型颅脑创伤较为常见，其病情较为严重，且并發症较多，如脑血肿、脑挫裂伤、脑疝、蛛网膜下腔出血等[1]，容易引起颅内血肿和颅内压升高，是导致中青年人群死亡的首要原因[2]。手术是治疗重型颅脑损伤的主要手段，但是在原发性损伤、继发性损伤等作用下易引起急性脑膨出等严重并发症[3]，此类患者病情进展较为迅速且凶险，造成血液循环障碍，并且加重脑水肿、脑疝等形成，严重时会导致神经功能受损[4]，从而不利于患者的康复和预后。为早期预防和治疗重型颅脑创伤患者开颅手术中急性脑膨出，本研究对203例重型颅脑创伤患者进行围手术期随访，分析术中急性脑膨出发生率及其相关高危因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月浙江省诸暨市人民医院收治的203例重型颅脑创伤患者作为研究对象，纳入标准[3]：①年龄≥18岁;②均为重型颅脑创伤者;③均进行手术者;④均有明显的脑肿胀者;⑤无血液系统疾病者;⑥患者及家属对手术知情同意者;⑦调查资料完整者。排除标准[4]：①有严重的心、肝、肾、肺等脏器损伤者;②存在恶性肿瘤者;③有全身系统疾病者;④以往有脑外伤、脑血管疾病史者;⑤中途退出手术者。本研究得到医院医学伦理学委员会的审批，纳入调查研究的203例重型颅脑创伤患者中，男115例，女88例;年龄20～75岁，平均（48.29±10.61）岁;创伤原因：交通事故118例，坠落伤55例，跌倒伤16例，砸伤14例;根据患者术中是否发生急性脑膨出，将其分为脑膨出组（n=74）与无脑膨出组（n=129）。

1.2 方法

根据自行设计的《影响重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出的危险因素调查表》，对203例重型颅脑创伤患者进行围手术期随访调查，收集的资料主要包括：患者的性别、年龄、创伤原因（交通事故、坠落伤、跌倒伤、砸伤等）、高血压、糖尿病、术前凝血异常、入院格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）评分、手术远端部位骨折、术前低血压、术前缺氧、术前颅内压、脑脊液漏、脑干损伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀、术前脑疝、迟发性颅内血肿、术后脑积水、急性脑膨出等。急性脑膨出的诊断标准[5]：①脑组织从骨窗边缘向外膨出超过1 cm，脑搏动减弱或无法触及，而且脑组织无法还纳;②尽管脑组织从骨窗边缘向外膨出小于1 cm，但通过CT检查显示有迟发性血症、弥漫性脑水肿或大面积脑梗死;③通过脱水治疗或过度通气无法缓解。

1.3  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，多因素处理采用逐步logistic回归法;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出的单因素分析

对203例重型颅脑创伤患者进行围手术期随访，发现有74例患者在术中出现急性脑膨出，发生率为36.45%（74/203）。两组间高血压、术前凝血异常、入院GCS评分、手术远端部位骨折、术前低血压、术前缺氧、术前颅内压、脑干损伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀、术前脑疝、迟发性颅内血肿等因素比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组间性别、年龄、创伤原因、糖尿病、脑脊液漏、脑水肿等因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 影响重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出的多因素分析

以患者术中是否发生急性脑膨出为因变量（无脑膨出=0，脑膨出=1），将表1中比较有统计学差异的12个因素作为自变量，进行多因素逐步logistic回归分析。表2可知，影响重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出的危险因素有术前凝血异常、入院GCS评分、手术远端部位骨折、术前颅内压、弥漫性脑肿胀、术前脑疝、迟发性颅内血肿等。

3 讨论

重型颅脑创伤多为交通事故、坠落伤、砸伤、跌倒伤等暴力所致，颅脑创伤多伴有颅脑血肿、脑挫裂伤等并发症，而且在术前易引起颅内压升高、脑脊液漏、脑水肿、脑组织暴露空气中等[6-7]，使得重型颅脑创伤患者的死亡风险快速上升。目前，重型颅脑创伤多采用骨瓣减压术治疗，该手术可将高压颅腔转换成半封闭系统，提高颅内高压的代偿能力[8]，方便快速清除患者颅脑挫伤组织、血肿，增加其脑部的血流灌注量和氧气供应量，逐步降低患者的颅内压，降低神经受损程度[9]，提高手术治疗效果，改善患者的预后。尽管如此，在原发性颅脑创伤和手术期间继发性损伤的共同作用下，患者在术中易发生急性脑膨出，造成脑部血液回流受阻，加重脑组织功能损伤、脑水肿及脑疝等形成，导致术后神经功能损伤（引起瘫痪、失语、智力下降、视力受损等）和肢体活动受限等[10-11]，这不仅给患者日常生活带来严重影响，而且还会给患者家庭及社会带来沉重负担。本研究显示，重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出发生率高达36.45%，这与陈恒三等[12]报道颅脑损伤去骨板减压术中的急性脑膨出发生率41.67%等结果较为接近。因此，本研究通过探讨重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出的发生机制及其危险因素，为临床早期预防和治疗急性脑膨出提供依据。

影响重型颅脑创伤患者开颅术中急性脑膨出的危险因素分析结果显示：①术前凝血异常：外部创伤很容易刺激凝血功能障碍，尤其重型颅脑创伤患者，其合并凝血功能障碍发生率可高达64%[13]，而且产生的凝血异常变化持久并明显，这对开颅术中产生急性脑出血和脑膨出产生严重影响。②入院GCS评分：GCS评分主要反映患者的睁眼反应、语言反应、肢体运动等，其分值在3～8分时表示患者处于昏迷状态，这说明患者的颅脑损伤较为严重，多伴有脑水肿、弥漫性脑肿胀等[14]，从而导致术中急性脑膨出的风险明显升高。③手术远端部位骨折：此类患者脑组织和脑血管易发生破损、扭曲等，多伴有血管通透性增加、脑血流动力学紊乱等，远端骨折部位颅内压迅速降低后形成血肿，促使脑组织向骨窗外积压[15]，从而造成急性脑膨出;术中应进行颅骨修补术[16]，同时处理远端部位的颅骨骨折，降低术中急性脑膨出的发生风险。④术前颅内压：由于术前颅内高压压迫损伤脑组织，使得患者影像学检查较难发现血肿，实施开颅手术打开患者的骨窗后，其颅内压得到有效释放，压迫作用明显减弱或消失，引起脑组织损伤部位形成不同程度的血肿，开颅术中导致血肿脑组织膨出[17]。⑤弥漫性脑肿胀和术前脑疝：重型颅脑损伤患者由于脑血管充血，使得颅内压急剧升高，产生弥漫性脑肿胀，血管扩张会加速脑肿胀[18]，从而导致术中急性脑膨出;而脑干损伤也会引起延髓、脑桥蓝斑、中脑等部位脑血管运动中枢、自动调节功能损伤[19]，引起弥漫性脑肿胀而发生术中急性脑膨出;术前脑疝可引起患者脑干受到挤压、移位、缺血等继发性损伤，引发弥漫性脑肿胀而发生术中急性脑膨出。⑥迟发性颅内血肿：是诱发急性脑膨出的重要危险因素，颅脑损伤可引起脑膜破裂形成血肿和水肿灶，颅内存在异常占位，开颅手术后压迫效应解除，减弱对冲侧血管的填塞效果，使得受损血管再次出血，造成围手术期迟发性颅内血肿[20]，进而增加术中急性脑膨出的发生风险。

[参考文献]

[1]   Edlow BL，Chatelle C，Spencer CA，et al. Early detection of consciousness in patients with acute severe traumatic brain injury[J]. Brain，2017，140（9）：2399-2414.

[2]   帥俊坤.创伤性颅脑损伤后进展性出血性损伤高危因素的研究进展[J].中国微创外科杂志，2020，20（10）：945-949.

[3]   Cruz SA，Qin Z，Stewart AFR，et al.Dabrafenib，An inhibitor of RIP3 kinase-dependent necroptosis，reduces ischemic brain injury[J].Neural Regen Res， 2018，13（2）：252-256.

[4]   冀方愿，宋英，付辉.重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后并发脑膨出的危险因素分析[J].医学综述，2020，26（9）：1843-1846.

[5]   黄沃斌，吕建光，李柱辉.创伤性颅脑损伤患者开颅术中急性脑膨出的危险因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25（6）：19-22.

[6]   张建宁.颅脑创伤后脑水肿机制的研究进展[J].中华神经创伤外科电子杂志，2020，6（5）：257-258.

[7]   钟文.创伤性颅脑损伤发展为进展性出血性脑损伤的研究进展[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（31）：29，46.

[8]   Ribeiro CJN，Araújo ACS，Brito SB，et al. Pain assessment of traumatic brain injury victims using the Brazilian ver-sion of the behavioral pain scale[J].Rev Bra Ter Intensiva，2018，30（1）：42-49.

[9]   温辉.大骨瓣开颅减压术救治重型颅脑损伤伴脑梗死的临床效果[J].中国实用医刊， 2018，45（2）：93-94.

[10]  薛俊锋，张五中，赵峻波，等.双侧标准外伤大骨瓣与双额冠状骨瓣在重型颅脑损伤去骨瓣减压术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（3）：194-195.

[11]  彭杏芳，鲁武伟.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果研究[J].河南医学研究，2018，27（7）：1263-1264.

[12]  陈恒三，路安庆，黄铭，等.颅脑损伤去骨板减压术中急性脑膨出的危险因素[J].中国临床神经外科杂志，2019， 24（5）：301-302.

[13]  陈益磊，刘劲芳.颅脑创伤后凝血功能障碍的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2020，11（2）：208-212.

[14]  丁磊，贾俊峰，王林风，等.重型颅脑损伤单侧大骨瓣减压术后并发迟发性颅内出血的危险因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2019，24（4）：231-232.

[15]  许峰，魏鹏，朱贞兵，等.颅脑损伤患者开颅术中急性脑膨出的危险因素分析[J].中国实用医刊，2019，46（9）：49-51.

[16]  张强，胥宝泉，范祥云，等.脑外伤术中急性脑膨出危险因素分析及手术策略的研究[J].临床和实验医学杂志，2018，17（15）：1648-1650.

[17]  鲜亮.脑损伤术中急性脑膨出相关研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志，2019，24（12）：569-571.

[18]  靳世辉，康承湘，叶友忠.急性脑膨出预防模式在幕上重型颅脑外伤治疗中的应用及脑膨出危险因素分析[J].中华神经创伤外科电子杂志，2019，5（4）：206-209.

[19]  周业，王盛，吴杰.颅脑损伤患者外科治疗中发生急性脑膨出的影响因素研究[J].中国现代医学杂志，2015， 25（27）：103-107.

[20]  双跃华.急性颅脑损伤术后迟发性颅内血肿预后的影响因素[J].河北医学，2017，23（2）：306-309.

（收稿日期：2021-03-16）